Тактика при аппендикулярном инфильтрате

Гастрит

Причины и механизм развития

Причины формирования инфильтрата в области аппендикса могут быть различны. Чаще всего среди них встречаются:

  • хроническое течение аппендицита;
  • отсутствие выраженной воспалительной реакции на фоне снижения иммунной защиты;
  • индивидуальные особенности строения аппендикса;
  • поражение червеобразного отростка, вызванного E. coli, патогенной неклостридиальной или кокковой флорой;
  • лечение антибиотиками, к которым возбудитель резистентен (устойчив);
  • ятрогенные факторы, ошибки при проведении хирургической терапии аппендицита.

Что касается патогенеза осложнения, оно является классическим примером локального нераспространенного перитонита. В формировании аппендикулярного инфильтрата участвуют анатомические образования, прилежащие к червеобразному отростку. Инфильтрация тканей обычно происходит на 2-3 день от начала аппендицита.

  • стенками толстого кишечника;
  • участками большого и малого сальника;
  • слепой кишкой;
  • брюшиной.

При своевременно назначенной и адекватной противомикробной терапии развившийся инфильтрат постепенно рассасывается, и работа органов ЖКТ полностью восстанавливается. В среднем для полного выздоровления требуется 35-40 суток.

В ряде случаев возможно формирование абсцесса (ограниченного гнойника), который располагается в области подвздошной ямки справа/ретроперитонеально. Воспалительный процесс при этом усиливается, в клинике заболевания наблюдается нарастание симптомов общей интоксикации организма и болевого синдрома.

Не стоит путать аппендикулярный инфильтрат и инфильтрат послеоперационного шва. Последний может развиться после любого вида хирургического вмешательства (в том числе и после удаления аппендицита) и помимо признаков интоксикации сопровождается отеком, припухлостью и болезненностью в области послеоперационного шва.

Причины развития аппендикулярного инфильтрата разнообразные. Однако наиболее распространенными являются следующие:

  • хроническая форма аппендицита;
  • слабый иммунитет, отсутствие проявленного воспаления;
  • поражение аппендикса такими возбудителями, как неклостридиальная флора, кишечная палочка;
  • индивидуальная характерность структуры червеобразного отростка;
  • неправильное выполнение аппендэктомии;
  • прием антибиотиков, к которым патогенные микроорганизмы устойчивы.

В основании аппендикулярного инфильтрата принимают участие анатомические образования, прилегающие к аппендиксу. Инфильтрация тканей в зоне отростка отмечается уже на 2 либо 3 день после начала воспаления.

Из-за налегания белка фибрина они соединяются (слипаются) между собой, разъединяя воспалительную область от свободной брюшины. Отросток сращивается со слепой кишкой, районами маленького, большого сальника, стенками толстого кишечника.

Если вовремя провести противомикробное лечение, появившийся аппендикулярный инфильтрат потихоньку исчезает, функционирование пищеварительной системы налаживается. Для полноценного выздоровления после рассасывания инфильтрата понадобится чуть больше месяца.

В некоторых ситуациях может возникнуть аппендикулярный абсцесс, размещающийся в правой подвздошной области либо ретроперитонеально. Тогда воспалительное течение увеличивается, симптоматика усиливается, отмечается боль, интоксикация организма, работа почек и надпочечников нарушается.

Классификация

В медицине применяется несколько классификаций воспаления инфильтрата. Поэтому многосторонняя диагностика с установлением всей специфики патологии поможет выбрать правильное в индивидуальном порядке для каждого лечение.

По месторасположению По степени плотности По степени передвижения

Тазовый Рыхлый Подвижный (первая стадия развития)
Подпеченочный Умеренный Умеренный
Подвздошный (наиболее часто встречаемый) Плотный Неподвижный (зачастую именно такой)
Межкишечный
Ретроцекальный
Надлобковый

Кроме этого, имеется классификация, способная отличить аппендикулярный абсцесс с признаками или без них разлитого перитонита.

Симптомы

Изначально возникают признаки острого аппендицита. При остром течении у пациента наблюдаются симптомы обыкновенного аппендицита, где имеются такие стадии:

  • ранняя – в течение первых 12 часов;
  • деструктивных нарушений – 12-48 часов;
  • осложненный этап – после 2 дней.

Симптоматика аппендикулярного инфильтрата такова:

  • слабость, недомогание;
  • потеря аппетита;
  • озноб, лихорадка;
  • боль внизу живота с правого бока;
  • нарушение пищеварительного процесса (тошнота, рвота, запор, отсутствие газов).

Изначально при инфильтрате отмечаются ярко проявленные боли, постепенно снижаются. При кашле вновь увеличиваются. Если вовремя не провести терапию, воспаленные ткани переходят на рядом расположенные органы, также возможно образование абсцесса – гнойника и что еще хуже – перитонита. В последующем состояние опасно развитием сепсиса, который в случае бездействия может вызвать смерть человека.

При более прочном иммунитете организм справляется с воспалением, тогда развитие гнойного инфильтрата начинает капсулироваться, патология приобретает хроническую форму. В дальнейшем при влиянии определенных факторов болезнь может возобновиться.

Если не проводить лечение аппендикулярного инфильтрата, опухоль начинает гнить, появляется там отделенная полость, переполненная гноем.

Самочувствие человека внезапно ухудшается, добавляются другие симптомы:

  • увеличение температуры тела;
  • учащенное сердцебиение;
  • слабость, вялость;
  • побледнение кожи;
  • лейкоциты в крови увеличиваются;
  • боль усиливается;
  • прохладный липкий пот.

Главный признак образования инфильтрата – плотное патологическое воспаление диаметром 8 на 10 см, без сложности выявляемое врачом при пальпации.

Диагностика

Особенности диагностики состоят в том, что специалист в первую очередь выслушает жалобы пациента, выполняет пальпационное исследование, проводит осмотр кожи и слизистых, отправляет на сдачу анализа крови.

Осматривая ротовую полость при инфильтрате, можно заметить белый налет на языке, свидетельствующий об интоксикации организма. Дыхание человека становится неприятным, больной жалуется на пищеварительное расстройство, его мучает рвота, тошнота, метеоризм.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате

Если надавить на живот (зону расположения аппендикса), возникают несильно выраженные боли. Здесь же обнаруживается эластичная, уплотненная воспалительная опухоль. В случае, если патологические нарушения обладают стадией гнойного размягчения, тогда в инфильтрате, в самой середине уплотнения, устанавливается область мягкой консистенции.

Для уточнения и устранения вероятных ошибок при диагностике аппендикулярного инфильтрата, пациенту могут назначить дополнительные обследования:

  • определить диагноз острый аппендицит поможет УЗИ живота и брюшной стенки;
  • рентгенография.

Выявить инфильтрат затруднительно при нестандартном месте локализации новообразования, а также избыточном весе больного. При установлении заболевания важна дифференциальная диагностика, которая разрешает различить опухоль от иных патологий с подобными признаками.

Лечить аппендикулярный инфильтрат следует при комплексном подходе и только в хирургическом отделении.

Если заболевание, имевшее тихое течение и рассасывающий характер, выполняется консервативная терапия. Такое же лечение производится и в случае плотного, спокойного отграниченного воспалительного процесса, где операция противопоказана.

Людям с аппендикулярным инфильтратом показано следующее:

  1. Обязательное соблюдение постельного режима.
  2. Применение антибиотиков (Амоксициллин, Азитромицин, Амоксиклав, другие) – имеют широкий спектр воздействия.
  3. Детоксикационные манипуляции – производится внутривенное введение Реополиглюкина, Гемодеза, иных растворов.
  4. НПВС (Нурофен, Нимесил) – оказывают противовоспалительное действие.
  5. Симптоматическое лечение: использование сорбентов (Полисорб, Смекта, активированный уголь), спазмолитические препараты (Темпалгин, Баралгин), пробиотики (Бифиформ, Бифидумбактерин, Линекс), витамины.
  6. Физиотерапия.

Потребуется при аппендикулярном инфильтрате щадящая для пищеварительного тракта диета. Разрешается кушать пюре, нежирный творог, бананы, паровые рыбные, мясные суфле. Нельзя употреблять острую, жирную, жареную еду, консервацию, копчености, полуфабрикаты.

Зачастую больные люди с аппендикулярным инфильтратом находятся в больнице 18-21 день. У детей, пожилых эта дата способна увеличиться до полугода, что обусловливается быстротой рассасывания новообразования. Далее выполняют проверочный осмотр.

Если воспалительный процесс остался, значит, консервативные методы оканчиваются, человеку выполняют хирургическое лечение, подразумевающее:

  • удаление аппендикса;
  • отцепление «соединенных» органов;
  • санирование брюшной стенки.

Медикаментозное лечение применяется в начале появления аппендикулярного инфильтрата, то есть в первые 3-5 суток.

Если при диагностировании обнаруживается неплотный, подвижный инфильтрат, врач рекомендует плановую аппендэктомию, разделение сальника. После вмешательства в подвздошную область с правой стороны внедряется дренаж, сквозь который на протяжении 3-4 дней вводятся антибиотики.

Когда имеется допущение на развитие гнойного аппендикулярного инфильтрата, понадобится экстренная операция.

В истории недуга отмечается следующая симптоматика: озноб, расширение инфильтрата, сильные боли, увеличенный уровень лейкоцитов в крови, прочее. Немаловажным является предоперационная подготовка: жидкостное лечение, антибиотикотерапия, лабораторные обследования. Для предотвращения распространения патогенной микрофлоры на живот в область аппендикса желательно положить пузырь со льдом.

Оперативное вмешательство аппендикулярного недуга заключается во вскрытии абсцесса, очищении, дренаже. При этом также удаляется и аппендикс. Дренажная трубка снимается после утихания всех признаков воспалительного процесса.

инфильтрат

Для скорейшего заживления:

  • используют антибиотики;
  • потребуется щадящее диетическое питание;
  • отказ от вредных привычек (распития алкогольных напитков, курения);
  • не напрягать организм физическими нагрузками (хотя бы первые 2-3 месяца).

Инфильтрат при острой форме аппендицита у взрослых, детей в основном обладает положительным прогнозом, серьезной угрозы для жизни не несет. Но важно правильно определить заболевание, что удается не всегда.

Клинико-статистические сведения

В структуре осложнений острого аппендицита частота аппендикулярных инфильтратов и периаппендикулярных абсцессов колеблется в довольно широких пределах, составляя, по данным разных авторов, соответственно от 0,06% до 4,7% [6, 67,75]. Летальность при этих осложнениях достигает 1,9%-9,7% [6,57,69,70,98,102,157].

До сих пор в литературе нет единого мнения относительно определения понятия «аппендикулярный инфильтрат» и нет его клинической классификации. П.Г.Соколова [110] считает, что аппендикулярный инфильтрат является осложнением неоперированного острого аппендицита с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины, сальника, петель тонкой кишки.

Н.С.Утешев с соавт. [120] под термином аппендикулярный инфильтрат понимают ограниченную воспалительную опухоль, образовавшуюся вокруг измененного червеобразного отростка, сращенного с соседними органами за счет фиброзных наложений. Такого же мнения придерживаются А.А. Русанов [104], С. Vakili [176].

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

При этом подчеркивается, что первоначально образующие инфильтрат органы спаяны между собой фибринозными спайками, которые легко разделяются [66, 70, 104, 120]. В дальнейшем спайки становятся более прочными и при неблагоприятном течении аппендикулярный инфильтрат приходит к своей конечной стадии или фазе развития в виде периаппендикулярного абсцесса [66, 69, 76, 104, 133].

По определению А.М. Меженина [76], аппендикулярный инфильтрат представляет собой плотный неподвижный конгломерат прочно спаянных между собой и вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишок, большого сальника, париетальной брюшины и других органов, которые полностью отграничивают распространение инфекции в свободную брюшную полость.

В.С.Савельев с соавт. [106] термином «аппендикулярный инфильтрат» обозначают конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка. Из-за того, что среди хирургов нет единого мнения определении аппендикулярного инфильтрата, статистические данные, приводимые различными авторами, заметно отличаются.

По данным В.И.Колесова [66], аппендикулярный инфильтрат составляет 1,5% по отношению к общему числу больных, поступающих в стационары с диагнозом острый аппендицит.

В таблице 1 представлены в хронологическом порядке сведения разных авторов о частоте встречаемости аппендикулярного инфильтрата. Как видно из таблицы, в период с 1935 по 1998 гг. аппендикулярный инфильтрат встречался от 0,06% до 15,2% и в среднем (по сводным данным таблицы) составляет 2,8%. Самые последние данные за 1998 г.

, приводимые В.В. Маркиным и Т.А. Мартьяновой [75], составляли 4,1% по отношению к общему числу больных с острым аппендицитом. По мнению многих специалистов, число случаев аппендикулярного инфильтрата с каждым годом снижается. За период 1935-1958 гг. – 6,1% случаев, 1962-1972 гг. – 2,9% случаев, 1975-1984 – 2,3%, а с 1985-1998 гг.

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

Несмотря на проведенные многочисленные исследования, до настоящего времени нет единой общепринятой классификации аппендикулярного инфильтрата. Большинство авторов [69, 74, 141, 155] различают 3 основные клинические формы (фазы): рыхлый инфильтрат, плотный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс. В.Ф.

В.С.Земсков с соавт. [57] различают 5 клинических форм аппендикулярного инфильтрата: 1) рыхлый без признаков разлитого перитонита; 2) рыхлый с признаками разлитого перитонита; 3) плотный без признаков разлитого перитонита; 4) плотный с признаками разлитого перитонита; 5) периаппендикулярный абсцесс.

Классификация

По локализации:

  1. подвздошный (наиболее распространенный);
  2. межкишечный;
  3. тазовый;
  4. подпеченочный;
  5. надлобковый;
  6. ретроцекальный.

По срокам развития:

  1. ранний (на 2-3 день от начала заболевания);
  2. поздний (на 4-5 сутки и позднее).

По уровню мобильности:

  1. подвижный (диагностируется на ранней стадии);
  2. умеренно подвижный;
  3. неподвижный;

По степени плотности:

  1. рыхлый;
  2. умеренно плотный;
  3. плотный.

По наличию гнойного воспаления:

  1. без абсцедирования;
  2. с абсцедированием.

Также в клиническом диагнозе следует указать, сочетается ли это осложнение острого аппендицита с признаками разлитого перитонита или нет.

Клинико-диагностические аспекты аппендикулярного инфильтрата

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 176 больных с острым аппендицитом, осложнившимся аппендикулярным инфильтратом, что составило 2,4% из 7208 госпитализированных больных с острым аппендицитом за период с 1990 по 2004 гг.

Настоящая работа выполнена в клинике кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета на базе отделений неотложной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Контрольную группу составили 117 больных с аппендикулярным инфильтратом, которым применялся традиционный метод лечения: постельный режим, локальная гипотермия, щадящая диета, антибиотики (ампициллин, гентамицин, левомицетин), местные физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия). В основную группу включены 59 больных, которым была применена разработанная схема комплексной терапии аппендикулярных инфильтратов (Рационализаторское предложение, ТГМУ, №2092-Р-207 от 18.02.2004 г.

), которая включает в себя: 1. Щадящая диета (стол №1). 2. Ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. 3. Метронидазол по 0,5 г х 3 раза внутрь – 7 дней. 4. Вольтарен по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки – 5-7 дней. 5. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) в сочетании с наружной лазеротерапией правой подвздошной области.

При этом сочетанная лазерная терапия проводилась аппаратом АФЛ-1, длиной волны – 0,63 мкм, мощностью 20 мВт на область аппендикулярного инфильтрата по периметру, с экспозицией 2 мин на одну точку. Суммарное время воздействия лазерного излучения не превышало 30 мин. Лечение проводилось ежедневно, на курс –3-10 сеансов (рис. 2).

Создаваемый в гелий-неоновой трубке этой установки когерентный лазерный луч красного цвета с выходной мощностью 20 мВт направляли на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к ее поверхности. Размеры поля облучения соответствовали проекции инфильтрата на переднюю брюшную стенку. С целью усиления клинического эффекта наружного лазерного воздействия применялось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК): длиной волны 0,63 мкм, мощностью 1 мВт, экспозицией 20 минут через кубитальную вену. ВЛОК проводилось через день, на курс 3-5 сеансов.

Распределение больных по полу представлено в диаграмме 2. Как видно из представленных данных, частота развития аппендикулярного инфильтрата среди мужчин и женщин была примерно одинакова в обеих группах больных: 50,8% (30) – мужчин; 49,2% (29) – женщин – в основной группе и 51,3% (60) – мужчин; 49,7% – женщин – (57) в контрольной группе.

Анализ наших клинических наблюдений показал, что основной причиной запоздалой госпитализации больных было позднее обращение больных за медицинской помощью. Эта группа представлена 153 больными (86,9%). У большинства этих больных в прошлом наблюдались приступы острого аппендицита, которые закончились благополучно.

По возобновлении болей при повторных приступах больные рассчитывали на благоприятный исход и в данном случае. Если же боли в животе не прекращались и заболевание приобретало иной характер, больные уже с определенным опозданием обращались за медицинской помощью. Меньшая часть больных своевременно не обращались за медицинской помощью из-за невнимательного отношения к своему здоровью и низкой санитарной культуры.

В диаграмме 3 приведены данные о сроках госпитализации больных в стационар от начала заболевания. Как видно, чаще всего (55,1%) больные с аппендикулярным инфильтратом были госпитализированы в сроки до 5 суток от начала заболевания.

Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет. Данные о распределении больных по возрасту представлены в диаграмме 4. Как видно из данной диаграммы, отмечалось существенное преобладание больных с аппендикулярным инфильтратом в возрастных группах до 50 лет в обеих группах, что можно объяснить сохранностью иммунных механизмов защиты на внедрение инфекционного начала.

Симптоматика: первые признаки осложнения

В классическом течении начало заболевания совпадает с клиникой аппендицита. С момента первого болевого ощущения в области живота до формирования инфильтрата обычно проходит 2-4 дня. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

  • боли в подвздошной области справа;
  • повышение температуры тела;
  • тошноту, переходящую в рвоту;
  • затруднения стула.

После образования отграниченной зоны воспаления боли могут значительно уменьшиться, но лихорадка только нарастает: даже с использованием медикаментозных средств температура тела редко опускается ниже 37,8 °C.

Сразу после формирования инфильтрат подвижный и рыхлый, а его диагностика затруднена из-за значительного напряжения брюшной стенки. На 3-4 день от начала заболевания его главным признаком становится пальпируемое плотное болезненное образование размерами приблизительно 8*10 см.

Без своевременного лечения инфильтрат нагнаивается, и на его месте образуется отграниченная полость, заполненная гноем – аппендикулярный абсцесс. При этом состояние больного быстро ухудшается, присоединяются следующие симптомы:

  • резкое повышение температуры;
  • озноб;
  • усиление боли;
  • резкая слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • тахикардия;
  • бледность кожных покровов.

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

При пальпации наблюдается неравномерная консистенция инфильтрата и локальная флюктуация – главные признаки отграниченного гнойного воспаления.

Аппендикулярный инфильтрат – распространенное осложнение острого воспаления червеобразного отростка. Регистрируется приблизительно в 1% случаев. Может встречаться как у взрослых, так и у детей. Патология представляет собой скопление воспаленных тканей вокруг пораженного аппендикса.

Обычно оно имеет четкие границы и включает не только сам отросток слепой кишки, но и купол толстого кишечника, петли тонкого кишечника, большой сальник и брюшину.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата

УЗИ больных проводили по общепринятой методике с визуализацией органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области, правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагитальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения визуализации правой подвздошной области осматривали больного в положении на левом боку.

УЗИ выполнено 197 пациентам с подозрением на инфильтрат правой половины живота. У всех были сомнения относительно характера объемного образования брюшной полости. В 22 случаях проводился дифференциальный диагноз между аппендикулярной природой инфильтрата и: гинекологическими заболеваниями – (5), опухолями толстой кишки – (7), патологией правой почки – (4), желчного пузыря – (3), острой кишечной непроходимостью – (2), пельвиоректальным парапроктитом – (1).

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

При подозрении на аппендикулярный генез инфильтрата важной тактической задачей УЗИ было выявление наличия жидкости в брюшной полости и признаков абсцедирования. В 10 случаях аппендикулярный инфильтрат не пальпировался, в 5 из них при нетипичном его расположении.

В 143 случаях из 197, благодаря УЗИ, был подтвержден диагноз аппендикулярного инфильтрата (истинно-положительный результат). Причем в 14 случаях плотный инфильтрат визуализирован в малом тазу и в 7 случаях выявлено подпеченочное его расположение.

В 2 наблюдениях ошибочная трактовка диагноза аппендикулярного инфильтрата не позволила своевременно распознать рак толстой кишки (ложно-положительный результат УЗИ получен у 2 больных), диагноз был установлен после проведения компьютерной томографии. Кроме того, еще 4 больных были направлены в клинику с аппендикулярными инфильтратами, установленными после компьютерной томографии.

У 15 больных выявлены: гинекологическая патология (5), опухоль толстой кишки (3), почечная патология (2), заболевания желчного пузыря (3), острая кишечная непроходимость (2). Из 38 больных, у которых при УЗИ данных за аппендикулярный инфильтрат не получено, в 19 наблюдениях произведена диагностическая лапароскопия в связи с клиническими сомнениями и установлен аппендикулярный инфильтрат.

Кроме того, у 3 больных при поступлении в клинику при УЗИ визуализирован периаппендикулярный абсцесс и при экстренной операции установлено наличие плотного аппендикулярного инфильтрата (ложно-отрицательный результат УЗИ получен у 22 пациентов). У 17 пациентов на основании УЗИ было исключено наличие аппендикулярного инфильтрата (истинно-отрицательный результат). УЗИ являлось необходимым особенно при пограничных сроках заболевания (3-5 дней), когда решался вопрос о факте наличия инфильтрата и его характере.

При УЗИ аппендикулярный инфильтрат имел вид гомогенного очага без четких контуров, различной степени плотности (рис. 3,4). Структура и плотность инфильтрата определяется сроками его образования, положением червеобразного отростка и количеством жировой ткани, вовлеченной в воспалительный процесс. При незрелом инфильтрате при УЗИ отмечалась нечеткость его контуров, сетчатость структуры за счет тонких жидкостных прослоек, пронизывающих ткани, и сосудистого стаза.

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

При выраженном деструктивном процессе вокруг стенки отростка появлялась зона перифокального воспаления. Плотный сформированный инфильтрат характеризовался четкостью контуров, как правило, центральным расположением червеобразного отростка в нем и высокой эхогенностью.

В наших наблюдениях формирование плотного инфильтрата, полное отграничение его от свободной брюшной полости, даже при небольших сроках от начала заболевания, служило показанием к консервативному лечению и динамическому наблюдению (143 случая).

Размеры инфильтратов варьировали в широких пределах. Мы определяли 3 размера: верхне-нижний, передне-задний и поперечный. В среднем они составляли от 3 до 15 см. Дополнительно измеряли расстояние от червеобразного отростка или абсцесса до свободной брюшной полости.

Путем дозированной компрессии выявлялась степень ригидности структур инфильтрата.

Эффективность проводимой консервативной терапии контролировалась динамическим УЗИ. При рассасывании аппендикулярных инфильтратов ультразвуковая картина характеризовалась уменьшением размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.

Развитие абсцедирования инфильтрата установлено у 23 (13,1%) больных из 176. При этом выявлена следующая закономерность – чем больше размер инфильтрата, тем больше вероятность его абсцедирования.

Аппендикулярный инфильтрат: причины, симптомы, тактика лечения

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

При осложнении острого аппендицита может развиться аппендикулярный инфильтрат. Его нельзя оставлять без внимания из-за высокого риска для жизни. При своевременном обращении к врачу можно ограничиться консервативным лечением.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Такое осложнение аппендицита регистрируется часто. Эта опухоль формируется из-за скопления воспаленных тканей вокруг аппендикса.

Для нее характерно наличие четких границ, в которые попадают брюшина, петли тонкого кишечника, купол толстой кишки, большой сальник. Распространение границ конгломерата на другие органы встречается редко.

Воспалительная опухоль определяется при пальпации. В дальнейшем больного направляют на дополнительное обследование, чтобы подтвердить диагноз. Глубокое расположение и небольшой размер инфильтрата при прощупывании подвздошной ямки недостаточно опытным врачом позволяет патологии остаться незамеченной.

Развитие аппендикулярного инфильтрата происходит по одному из 2 возможных сценариев:

  1. Абсцедирование. Воспалительный процесс усиливается, повышается температура тела, наблюдается общая интоксикация, нарастает болевой синдром.
  2. Обратное развитие. Воспалительная опухоль рассасывается в течение 40 дней, не оставляя после себя следов, при условии правильного лечения.

Причины патологии

Одной из известных причин образования патологии специалисты называют несвоевременное обращение к врачу при наличии аппендикулярных симптомов.

Статистика утверждает, что 90% больных решаются отправиться в медицинское учреждение только через сутки с момента начала аппендицита. За это время заболевание уже успевает дать осложнение.

Список причин не ограничивается временем обращения и включает:

  • Анатомические особенности размещения аппендикса;
  • Слабый иммунитет;
  • Индивидуальные особенности развития воспаления;
  • Отсутствие своевременного хирургического вмешательства;
  • Фактор, спровоцировавший аппендицит.

Заболевание удается выявить уже через 3 3 дня с момента развития. Пациент, поступающий в стационар, жалуется на боль в животе, которая не исчезает уже несколько дней. Сохраняется и высокая температура тела.

Плотный инфильтрат при пальпации живота определяется справа в подвздошной области плотным образованием, имеющим гладкую поверхность и четкие контуры. Вся оставшаяся часть живота сохраняет естественную мягкость.

В качестве лечения используют консервативную методику с включением щадящей диеты, УВЧ-терапии при условии соблюдения постельного режима.

Если же консистенция образования в той же области является мягкой, то речь о рыхлом инфильтрате. Напряженная брюшная стенка осложняет определение этой формы заболевания.

Она формируется путем рыхлого соединения гиперемированных и отечных тканей. Образование покрыто фибрином и легко поддается разделению острым и тупым способом.

Рыхлое образование одновременно означает отсутствие четкой границы и возможность отсечения патологии в ходе хирургического вмешательства.

  • Начало заболевания определяется приступом острой боли, сконцентрированной в зоне пупка.
  • Если пациентом используется антибактериальный препарат или противовоспалительное средство, то дальнейшие симптомы могут проявиться несколько позднее.
  • В классическом варианте инфильтрат формируется уже на 3-4 сутки с момента возникновения болевого ощущения.

Интенсивность боли уменьшается, но сбить температуру ниже 37,8 градусов не получается. Дополнительно у больного наблюдается лейкоцитоз и повышенная частота сердечных сокращений. В этот период инфильтрат хорошо определяется при пальпации подвздошной области.

Само образование объемное и болезненно реагирующее на прощупывание. Дальнейшее развитие заболевания приводит к уверенному повышению температуры выше 38 градусов, усилению болевых ощущений.

Инфильтрат при воспалении червеобразного отростка развивается в качестве защитной реакции организма на гнойники, которые будут первичными (на самом отростке) или вторичными (располагаться на некотором расстоянии от отростка).

Инфильтрат защищает остальную область брюшной полости от воспаленной зоны. Если воспаление червеобразного отростка удается подавить, то инфильтрат рассасывается из-за дальнейшей необходимости.

В случаях дальнейшего распространения гнойной инфекции происходит нагноение инфильтрата. Расположение аппендикулярных гнойников в брюшной полости зависит от локализации отростка. Самым благоприятным для пациента считается латеральное положение отростка и развитие воспалительного процесса в подвздошной области.

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

На практике отросток чаще размещается слева от слепой кишки, принимая медиальное положение. Образовавшийся гнойник невозможно изолировать. Брюшная полость постоянно находится под угрозой его прорыва.

Тазовое положение отростка провоцирует развитие гнойника в малом тазу, а ретроцекальное — в околопочечной области или иной внебрюшинной зоне.

Образованию вторичного абсцесса помогают лимфатические пути, помогающие гноеродной инфекции проникнуть за пределы отростка. Принцип развития используют вторичные гнойники, возникающие даже после удаления червеобразного отростка. Наблюдающий врач не торопится направлять пациента на операционный стол, используя, консервативную терапию.

Врачи считают, что лучший способ борьбы это невмешательство без острой нужды и полный контроль. Если воспаление удается подавить, то и сам инфильтрат рассасывается в течение 30-40 дней.

Важно учитывать клинику для диагностики и лечения аппендикулярного инфильтрата.

Инфильтрат при аппендиците имеет сходные признаки с:

  1. Болезнью Крона. Патология вызывает отек стенок кишки, спазмы, стеноз, нарушение контуров кишки.
  2. Актиномикозом слепой кишки. Среди прочих признаков наблюдается посинение кожных покровов.
  3. Перекрученной кистой яичника. При отсутствии у лечащего врача информации о развитии кисты, он легко ее определит бимануальной пальпацией. Для подтверждения диагноза может использоваться лапароскопический метод.
  4. Опухолью слепой кишки. Опухоль развивается постепенно с нарастанием болевого синдрома. Температура держится на нормальном уровне. При анализе крови выявляют анемию, замедление СОЭ.

Диагностика аппендикулярного инфильтрата начинается с выяснения анамнеза. Врачу необходимо выслушать жалобы пациента, и задать вопрос о характере боли.

Пациенты предпочитают не упоминать о болевых ощущениях. Следующим шагом специалиста становится проведение пальпации.

  1. Но из-за невозможности обнаружить опухоль при ее нестандартном расположении, наличии у пациента лишнего веса используются дополнительные (более точные способы): анализ крови в сочетании с ультразвуковой диагностикой.
  2. Начальная стадия заболевания вызывает значительную реакцию брюшной стенки, образованием высокоэхогенного мелкозернистого уплотнения.

Оно не позволяет визуализировать брюшную полость. Возможно и выявление эхогенной опухоли овальной формы с четкими контурами. В случаях нагноения обнаруживаются слабоэхогенные полоски разной ширины.

Продолжающийся развиваться воспалительный процесс выдает себя:

  • Нарастанием болевых ощущений;
  • Болезненностью инфильтрата при пальпации;
  • Лихорадкой с нарастанием температуры тела;
  • Учащением пульса;
  • Расширением границ инфильтрата;
  • Нарастанием лейкоцитоза;
  • Ускорением СОЭ;
  • Иногда раздражением брюшины в правой области;
  • Болезненностью стенок прямой кишки, что выявляется путем пальпации;
  • Размягчением или уплотнением стенки прямой кишки.

В случаях абсцедирования инфильтрата показано оперативное вмешательство. Удаление гнойника проводится под общим наркозом.

В ходе операции гнойник вскрывают и устанавливают дренаж, который удаляют только после полного вывода гноя. После пациенту назначается курс антибиотиков. Через 2 месяца больному необходимо будет пройти повторное обследование.

В зависимости от формы  патологии пациента направляют на плановую или срочную операцию. Плановая операция (аппендэктомия с разъединением сальника) допускается в случаях начальной стадии развития заболевания, при регистрации рыхлого и подвижного инфильтрата. Операция завершается введением в подвздошную область справа дренажа.

Он обеспечивает доставку антибиотиков к проблемному участку на протяжении 4 суток после хирургического вмешательства.

К экстренной операции прибегают при подозрении на гнойный абсцесс. Переход от методики наблюдения к немедленному хирургическому вмешательству может быть обоснован только резким ухудшением состояния больного.

Сильнейшая интоксикация и огромная скорость развития воспалительного процесса угрожает здоровью, иногда жизни пациента. Для подготовки пациента к хирургическому вмешательству может потребоваться от 2 до 6 часов.

За это время медицинские работники получают результаты лабораторных исследований, проводят жидкостную терапию и антибиотикотерапию. Сама операция сводится к вскрытию абсцесса и его опорожнению.

Проводится послеоперационное лечение под строгим контролем врача. Диагностика через 2 месяца после проведенного хирургического вмешательства необходима для оценки состояния аппендикса. Если нет его расплавления назначается плановая операция по удалению. Иначе пациент рискует столкнуться с рецидивом заболевания.

Послеоперационный период начинается в тот момент, когда пациент покидает операционную, и продолжается до получения разрешения хирурга на возвращение домой. Успех лечения в этот период полностью зависит от качества работы медсестры.

Она должна обеспечить уход за больным, организовав питание, обеспечив чистоту в палате, вовремя подать судно, вынести его. Но ее обязанности этим не ограничиваются.

Врач, проводивший операцию, не может постоянно дежурить возле каждого своего пациента. Все изменения в состоянии пациента постоянно регистрируются ухаживающим персоналом, что позволяет специалисту делать выводы о динамике восстановления.

Для профилактики повторного развития воспалительного процесса больному назначается курс антибиотиков в сочетании с препаратами, позволяющими быстро восстановить физиологическую активность.Регулярный осмотр пациента, проведение лабораторных исследований позволяет вовремя заметить развитие осложнений.

  • Кроме медикаментозной терапии и правильного ухода важную роль в послеоперационном периоде отводят соблюдению строгой диеты.
  • Выписка пациента домой при отсутствии осложнений обычно на 18-21 день после проведения операции.
  • К этому моменту говорить о полном рассасывании опухоли еще рано, но ярко выраженная положительная динамика в этом направлении позволяет специалисту принять подобное решение.

Эхосемиотика аппендикулярного инфильтрата

Эффективность проводимой комплексной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата оценивалась по регрессу клинических признаков и данным динамического УЗИ. При этом ультразвуковая картина регрессирующего аппендикулярного инфильтрата характеризовалась уменьшением размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

Критерием эффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата считалось полное его рассасывание без абсцедирования. Время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата у больных в контрольной группе составило от 9 до 28 суток (в среднем – 19,6 ± 2,9 суток), а абсцедирование наступило у 21 (17,6%) больного (табл. 10).

Представленная ниже краткая выписка из истории болезни иллюстрирует удлинение срока рассасывания аппендикулярного инфильтрата вследствие неадекватной консервативной терапии.

Больная А., 45 лет (история болезни №2423), поступила в клинику 12.11.1997г. через 7 суток от начала заболевания, с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в правой подвздошной области.

Состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд. в минуту, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы. При пальпации в правой подвздошной области определяется плотное болезненное неподвижное опухолевидное образование размером 10х8 см. Функция желудочно-кишечного тракта не нарушена. При ректальном исследовании инфильтрат не определяется. Температура тела по вечерам повышалась до 38,0 С.

Клинический анализ крови: эр. – 4,112 /л; Hb-103 г/л; лейкоциты-8,7106/л; нейтр.-81%; палочк.-2%; сегмен.-79%; эозин. – нет; лимф.-19%; моноциты – нет; СОЭ-36 мм/ч; ЛИИ составил – 3,4. При исследовании токсичности сыворотки крови время гибели парамеций составило 15 мин. Анализ мочи: без патологических изменений. При ультразвуковом исследовании брюшной полости в правой подвздошной области визуализируется инфильтрат размерами 94х76 мм.

Клинический диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Больной проводился курс консервативной терапии, включающий: строгий постельный режим, диета, местное применение холода, внутримышечное введение антибиотиков (гентамицин по 80 мг – 2 раза в день), УВЧ- терапия. Состояние больной несколько улучшилось, боли уменьшились, однако сохранилось повышение температуры тела по вечерам до 37,1-37,2С в течение 15 суток от начала лечения. Рассасывание инфильтрата происходило медленно, несмотря на трехкратную смену антибиотиков широкого спектра действия.

Размеры инфильтрата уменьшились в 2 раза только к 20 суткам от момента поступления, а полное рассасывание инфильтрата наступило только на 28 сутки от начала лечения. В удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией явиться для плановой аппендэктомии через 3-4 месяца.

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

Такое длительное рассасывание инфильтрата, по-видимому, было обусловлено слабой чувствительностью микрофлоры к применяемым антибиотикам, недостаточной эффективностью проводимой терапии. Примером абсцедирования аппендикулярного инфильтрата вследствие неэффективности консервативной терапии является следующее наблюдение.

Больной А., 65лет, (история болезни № 1324), поступил в клинику 27.11. 1997 г. через 6 суток от начала заболевания, с диагнозом аппендикулярный инфильтрат.

При осмотре состояние удовлетворительное; пульс 84 ударов в минуту, ритмичный. Дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожной жировой клетчатки. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, где определяется плотное болезненное неподвижное образование размером 12х10 см.

Печень, селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. При ректальном исследовании выявлено уплотнение и болезненность правой стенки прямой кишки. Температура тела при поступлении 37,8 С. Клинический анализ крови: эр.- 5,1 1012 /л; Hb – 137 г/л; лейкоциты – 8,3 106/ л; нейтр. – 84%; палочк. – 6%; сегмен.- 78%; эоз. – 1%; лимф. – 13%;

Похожие диссертации на Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате

Совершенствование диагностики и лечения острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратомАванесовна Варвара Ашотовна

Стратегия и тактика диагностики и хирургического лечения ожирения и его последствийГришкян, Давид Рубенович

Особенности тактики диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органовУманов Ислом Гайратович

Оптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерийПопова, Людмила Афанасьевна

Глиальные опухоли мозолистого тела (клиника, диагностика и тактика лечения)Хунданов Василий Петрович

Аппендикулярный инфильтрат: причины, симптомы, тактика лечения

Частота развития патологии составляет 1-3 % всех случаев аппендицита, и чаще он выявляется у детей 10-14 лет.

В этой статье вы ознакомитесь с причинами, симптомами, методами диагностики и тактикой лечения аппендикулярного инфильтрата. Эта информация поможет вам составить представление об этом заболевании и задать возникающие у вас вопросы своему лечащему врачу.

Причины

Аппендикулярный инфильтрат — осложнение острого аппендицита. Впоследствии он может рассосаться, инкапсулироваться или нагноиться.

Причины формирования гнойного инфильтрата в области аппендикса таковы:

  • хроническое течение аппендицита;
  • снижение иммунитета и отсутствие яркой воспалительной реакции;
  • индивидуальные анатомические особенности строения червеобразного отростка;
  • особенности возбудителя заболевания (обычно он провоцируется кишечной палочкой, кокковой и неклостридиальной флорой);
  • неправильное назначение антибактериальных средств или высокая устойчивость микроорганизмов к ним;
  • ошибки при проведении аппендэктомии.

Инфильтрация тканей в области аппендикса происходит примерно на 2-3 день после начала воспалительного процесса. Позднее уплотненность тканей не распространяется далее на брюшную полость, так как этому препятствуют защитные функции брюшины.

В червеобразном отростке формируется жидкий выпот – экссудат, который провоцирует спайкообразование между листками брюшины, покрывающей кишку, и сращение аппендицита с:

  • стенками толстого кишечника;
  • участками сальника;
  • слепой кишки;
  • париетальной брюшиной;
  • большим сальником.

После стихания воспаления, вызванного проведенной медикаментозной терапией, появившийся инфильтрат начинает постепенно самостоятельно рассасываться, но в ряде случаев может переходить в форму абсцесса (ограниченного гнойника), располагающегося а области правой подвздошной ямки или ретроперитонеально.

Симптомы

Вначале появляются симптомы острого аппендицита. В остром периоде у больного преобладают признаки обычного острого аппендицита, в котором выделяются следующие стадии:

  • ранняя – около 12 часов;
  • деструктивных изменений – от 12 часов до 2 суток;
  • стадия осложнений – после 48 часов.

Клинические проявления выражаются в следующих симптомах:

  • слабость;
  • утрата аппетита;
  • ухудшение общего самочувствия;
  • боли в правой половине низа живота;
  • лихорадка;
  • расстройства пищеварения: задержка газов и стула, рвота, тошнота и др.

Возникающие боли вначале выражены интенсивно, а затем становятся более слабыми. Во время кашля они усиливаются.

При отсутствии своевременного лечения гнойное воспаление может приводить к распространению инфекции на близлежащие ткани и органы, вызывать развитие аппендикулярного абсцесса (гнойника) и даже перитонита. В дальнейшем может развиваться сепсис, который при отсутствии своевременного и правильного лечения способен приводить к смерти больного.

Если иммунная система больного все же справляется с гнойно-воспалительном процессом, то гнойный инфильтрат капсулируется и заболевание переходит в хроническую стадию. Впоследствии под воздействием некоторых факторов он может вновь воспаляться.

Если при остром аппендикулярном инфильтрате своевременное лечение не было начато, то при развитии сепсиса у пациента возникают следующие симптомы:

  • повышение температуры тела до высоких цифр;
  • учащенный пульс;
  • частое дыхание;
  • холодный липкий пот;
  • бледность кожных покровов;
  • резкое повышение уровня лейкоцитов в крови.

Диагностика

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

Выявление аппендицита может осуществляться стандартным образом. Врач проводит:

  • опрос пациента;
  • осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;
  • прощупывание живота.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке виден белый плотный налет, который появляется из-за интоксикации. Дыхание становится зловонным, и пациент предъявляет жалобы на нарушения пищеварения: тошноту, рвоту и метеоризм.

При пальпации живота отмечаются слабовыраженные боли после надавливания и резкого удаления пальцев с передней стенки живота в области расположения аппендикса. К тому же в этой части выявляется плотное и эластичное образование. Если патологические изменения находятся уже в фазе гнойного размягчения, то в инфильтрате определяется флуктуация (очаг мягкой консистенции) в центре уплотнения.

Лечение

Если аппендикулярный инфильтрат нагноился, больной нуждается в проведении срочной операции.

При выявлении острого инфильтрата червеобразного отростка больного госпитализируют в хирургическое отделение. Ему назначается постельный режим и диета, препятствующая распространению воспалительного процесса. Для торможения размножения бактериальной флоры на живот больного рекомендуется приложить пузырь со льдом.

В первые 3-5 дня после образования аппендикулярного инфильтрата пациенту назначается медикаментозная терапия:

  • антибактериальные средства для подавления роста возбудителя, вызывающего воспаление червеобразного отростка – Цефтриаксон, Амоксиклав, Азитромицин, Ципролет, Доксициклин;
  • нестероидные противовоспалительные средства – Нимесил, Нимегезик, Нурофен;
  • дезинтоксикационная терапия – внутривенное вливание растворов для более быстрого очищения крови и выведения токсических соединений из организма (Реополиглюкин, Гемодез, раствор глюкозы и хлорида натрия);
  • симптоматические средства – спазмолитики, витамины, пробиотики, сорбенты.

Если медикаментозная терапия была успешной и инфильтрат не нагноился, больного наблюдают до полной нормализации самочувствия, операцию не проводят. Повторное обследование назначают через 3 месяца. Если за это время появились признаки воспаления, назначают плановую операцию по удалению инфильтрата.

В случае безуспешной медикаментозной терапии в первые 3-4 дня болезни и развитии абсцедирования (нагноения) в области аппендикулярного инфильтрата больному проводится срочная операция.

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

Она может заключаться во вскрытии гнойника и его дренировании или дополняется удалением червеобразного отростка.

В некоторых случаях возможна пункция (прокол) абсцесса и удаление его содержимого с последующим промыванием с помощью специальной пункционной иглы.

После удаления очага воспаления и гнойного инфильтрата хирург устанавливает дренаж для промывания патологического очага антибактериальными и антисептическими растворами. Трубка, установленная в живот пациента, удаляется после полного устранения воспаления.

Дренаж ежедневно промывается антисептическими растворами и в месте разреза прикрывается специальным лейкопластырем или марлевой повязкой.

При хроническом течении аппендикулярного инфильтрата больному также рекомендуется медикаментозное лечение, и после стихания острого периода воспаления проводится хирургическая операция по удалению патологического образования.

После завершения хирургического лечения пациента выписывают домой. Ему следует отказаться от излишней физической нагрузки до полного восстановления.

Во время лечения аппендикулярного инфильтрата пациент должен соблюдать специальную диету:

  • исключить из рациона острые, копченые и пряные продукты;
  • отказаться от употребления грубой клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах;
  • не употреблять газированные и алкогольные напитки.

Прогноз

Аппендикулярный инфильтрат: диагностика, лечение, операция

Аппендикулярный инфильтрат при своевременном начале терапии излечивается и не дает рецидивов.  Предотвратить появление аппендикулярного инфильтрата и абсцесса может только своевременное выявление и лечение аппендицита. Операция по удалению червеобразного отростка в таких случаях должна проводиться немедленно или не более чем через 1-2 суток после выявления. Чаще практикуется выполнение именно срочных аппендэктомий.

Инфильтрат, возникающий при аппендиците, является особенностью течения этого заболевания. Он может становиться причиной опасных осложнений и приводить к развитию сепсиса и летального исхода. Лечение этого заболевания может проводиться без операции, решение о ее необходимости принимает хирург.

https://www.youtube.com/watch?v=Zz5y1KZIwaw

При подозрении на острое заболевание брюшной полости, в том числе и на аппендикулярный инфильтрат, нужно вызывать скорую помощь. Больного доставят в хирургический стационар, где проведут необходимую диагностику и определят план лечения.

Совершенствование диагностики и лечения острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратомАванесовна Варвара Ашотовна

Стратегия и тактика диагностики и хирургического лечения ожирения и его последствийГришкян, Давид Рубенович

Особенности тактики диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органовУманов Ислом Гайратович

Оптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерийПопова, Людмила Афанасьевна

Глиальные опухоли мозолистого тела (клиника, диагностика и тактика лечения)Хунданов Василий Петрович

Оцените статью
Медицинский портал
Adblock detector