Спайки кишечника к какому врачу обратиться

Геморрой

Как проводят диагностические мероприятия при образовании спаек

В большинстве случаев спайки не вызывают симптомов и дискомфорта, и такие ситуации не требуют лечения. К хирургическому вмешательству по разделению спаек прибегают при болевых ощущениях, угрозе развития кишечной непроходимости, при бесплодии у женщин.

Операция по разделению спаек проводится при помощи лапароскопии. Именно такие методики малоинвазивной хирургии позволяют провести аккуратное и бережное рассечение спаек.

Во время операции используются современные противоспаечные барьеры, которые минимизируют выпадение фибрина (белка, способствующего свертываемости) в области вмешательства и в несколько раз снижают вероятность развития рецидива спаечной болезни.

Если открытой (лапаротомной) операции избежать не удается, нами используются специальные противоспаечные мембраны, которые располагаются между органами и препятствуют прилипанию и сращениям. Эти материалы в течение 7–10 дней самостоятельно бесследно рассасываются в брюшной полости.

Длительность операции обычно составляет около одного часа. После операции пациент в среднем проводит в клинике 2–3 дня. Еще три дня желательно провести в Москве (родственники, гостиница — есть рядом). Мы делаем контрольный осмотр и даем рекомендации по дальнейшему лечению. Далее вы сможете спокойно возвращаться домой.

Операция по разделению спаек брюшной полости обязательно должна проводиться хирургом с большим опытом подобных операций, как открытым, так и лапароскопическим методами. Я выполняю подобные операции с 1993 года и в настоящее время обладаю опытом более 900 подобных вмешательств при различной форме спаечной болезни органов брюшной полости и малого таза.

Разумеется, как только заболевший рассматриваемой патологией гражданин испытает на себе все симптомы, ее сопровождающие, он отправится на прием к врачу (при условии, что он уже не был госпитализирован).

Какие обследования и анализы при спаечной болезни назначает врач

Какие обследования и анализы при спаечной болезни назначает врач

Доктор сразу же заподозрит спаечную болезнь, если в рассказе попавшего к нему больного обнаружатся жалобы на характерные клинические проявления, а также  в его анамнезе окажутся:

  • заболевания органов, расположенных внутри брюшной полости, имеющих воспалительную этиологию;
  • проведенные процедуры хирургического вмешательства;
  • заражение различными инфекциями.
Воспаление в кишечнике может отдавать ноющими болями в левую часть тела

Воспаление в кишечнике может отдавать ноющими болями в левую часть тела

После традиционного первичного осмотра доктор направит больного на прохождение исследований следующих категорий:

  • инструментальную диагностику;
  • лабораторные анализы.

1. Лапароскопия – методика, позволяющая идентифицировать спаечную болезнь наиболее эффективно. Фактически, лапароскопия является операцией, при которой проникновение инструментов внутрь брюшной полости совершается за счет микро-надрезов на животе, через которые проводятся специальные инструменты – троакары. Искомые приспособления позволяют осуществлять визуализированное исследование кишечника, так как на их концах закреплены небольшие камеры.

Лапроскопическое обследование и удаление спаек

Лапроскопическое обследование и удаление спаек

2. Вторая процедура инструментальной категории, проводимая в качестве исследования при подозрении на спаечное заболевание, носит название рентгенография. Применяется искомое обследование также и для обнаружения спаек в брюшной полости.

Рентгенография не представляет опасности для здоровья пациента при рациональном применении

Рентгенография не представляет опасности для здоровья пациента при рациональном применении

Представленный метод позволяет отметить следующие проявления рассматриваемой нами патологии:

  • накопление в брюшной полости жидкости, выделяющейся из ткани воспаленного кишечника;
  • наличие активного образования газов внутри органа, а также вздутие.

Иногда искомое обследование проводится при помощи так называемого контраста – вещества, вводимого в кишечник, которое позволяет обнаружить непроходимость внутри этого сегмента желудочно-кишечного тракта.

Спаечная болезнь

3. Третий способ провести обследование подразумевает применение метода электрогастроэнтерографии, при котором сокращение мускулатуры кишечной ткани измеряется в виде электрических сигналов.

При стандартной электрогастроэнтерографии на теле пациента закрепляются три электрода (как правило, на ногах и правой руке) и в течение 40 минут снимается электрический сигнал натощак

При стандартной электрогастроэнтерографии на теле пациента закрепляются три электрода (как правило, на ногах и правой руке) и в течение 40 минут снимается электрический сигнал натощак

4. Четвертый метод, используемый при диагностике рассматриваемого нами заболевания, позволяет точно определить локализацию стяжек из соединительной ткани, а также степень их разрастания. Им является ультразвуковое исследование – неинвазивный «осмотр» органа при помощи испускаемых специализированным аппаратом звуковых волн. Оно проводится совершенно безболезненно. Впрочем, каждый из нас сталкивается с ним в течение жизни, в том числе и по менее серьезным поводам.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование

5. Последний, но не по значению, метод аппаратного обследования – это магнитно-резонансная томография. При его помощи доктора получают так называемые медицинские отображения происходящих в кишечнике процессов, обладающие высокой степенью информативности.

При подозрении на серьезные заболевания кишечника МРТ используют как вспомогательный метод исследования

При подозрении на серьезные заболевания кишечника МРТ используют как вспомогательный метод исследования

Вероятнее всего, когда вы попадете в больницу, и будете направлены на прохождение обследований, вам назначат не весь перечисленный список медицинских мероприятий. Возможно, врачи обойдутся только несколькими из них. Пройти же перечисленные докторами процедуры нужно будет обязательно, так как без их осуществления невозможно сделать точные заключения касательно:

  • конкретного диагноза;
  • степени разрастания спаек;
  • их локализации.

Теперь рассмотрим список анализов, которые проводятся в условиях больничной лаборатории. Сдать их при спаечной болезни также нужно в обязательном порядке, чтобы выявить различные изменения в организме и возможные осложнения.

Общий анализ крови является основой диагностики большинства из известных заболеваний

Общий анализ крови является основой диагностики большинства из известных заболеваний

1. В первую очередь нужно провести общий анализ крови. Искомое лабораторное исследование рекомендуется к проведению каждому пациенту больницы, даже в том случае, если их заболевание характеризуется легкой степенью тяжести. Кроме того, не лишним будет его проведение также и для тех граждан, которые хотят удостовериться, что с их здоровьем все в порядке.

Искомый анализ позволяет делать выводы не только о кишечнике, но и:

  • о работе иных органов организма;
  • функционировании всех систем человеческого тела.

Именно благодаря ему врачи порой обнаруживают наличие сопутствующих патологических процессов, и проводят коррекцию лечения.

Нормальные показатели общего анализа крови

Нормальные показатели общего анализа крови

А) Лейкоцитоз – превышенное количество лейкоцитов, среди которых преобладают клетки палочкоядерной категории, дает докторам понять, что в организме пациента проходят какие-либо воспалительные процессы (чем выше конечный показатель, тем интенсивнее проходит воспалительный процесс).

К росту числа лейкоцитов приводит защитная реакция организма

К росту числа лейкоцитов приводит защитная реакция организма

Б) Анемия – состояние, при котором в крови находится не соответствующее норме количество эритроцитов, то есть их меньше, чем должно быть, ввиду наличия таких осложнений, как кровотечения. Для спаечной болезни искомое осложнение не является характерным, однако, все еще может возникать в тех случаях, когда:

  • пациент переборщил с физическими нагрузками;
  • перетянутые стяжками стенки органов надорвались.
Анемия

Анемия

Искомое осложнение требует дополнительного медицинского вмешательства, так как пониженное количество эритроцитов не только пагубно отразиться на постоперационном состоянии пациента, если такое понадобится, но и серьезно снизит уровень естественной защищенности вашего организма в целом.

2. Биохимия крови – второй анализ, также проводимый с использованием нашей основной биологической жидкости. Он также отражает работу органов нашего тела, позволяя идентифицировать конкретные изменения в каждом из них.

При условии, что в кишечнике пациента действительно «завелась» спаечная болезнь, будут выявлены следующие отклонения.

Наша кровь может рассказать о множестве процессов, проходящих в организме

А) Уровень мочевины проявится повышенным, так как спайки, вполне возможно, деформировали также и стенки накапливающего мочу пузыря, тем самым создав препятствие для осуществления им сократительной деятельности. В некоторых, особенно серьезных случаях, соединительная ткань может прорости через мочеточник, мешая одной из почек выводить жидкость в пузырь.

Показатели мочевины крови

Показатели мочевины крови

Б) Второй важный  показатель, обнаружения которого позволяет достичь биохимия – повышенные уровень ферментов печени. Искомый показатель встречается в тех случаях, когда наблюдаются:

  • задержка в токе желчи;
  • печеночная недостаточность.
    Список важных ферментов организма и что они показывают

    Список важных ферментов организма и что они показывают

Следует сказать, что сама по себе спаечная болезнь отношения к этим изменениям не имеет, однако, при условии, что одновременно с ней имеют место быть какие-либо заболевания печени, необходимо проводить корректировку консервативного лечения, а именно:

  • сузить круг разрешенных медицинских препаратов;
  • исключить прием уже назначенных запрещенных при искомых патологиях лекарств.

В) Пониженный гемоглобин – следующий показатель, имеющий значение при спаечном заболевании. В нормальном состоянии он содержится внутри эритроцитов, следовательно, при проведении биохимического анализа на уровень гемоглобина по факту определяется то же самое, что и в случае с общим анализом крови или эритроцитами.

Общая утомляемость организма – один из симптомов низкого гемоглобина

Общая утомляемость организма – один из симптомов низкого гемоглобина

Г) Также при проведении биохимического анализа определяют наличие в крови белковых соединений,  сигнализирующих об острой фазе воспаления. Так, в нашем организме могут синтезироваться особые белки, при обнаружении которых в крови определяется, что внутри тела стартовал воспалительный процесс. Это, например, белок С-реактивного типа.

Осложнения и последствия

Острая спаечная кишечная непроходимость — серьёзное состояние, угрожающее жизни пациента. Действовать необходимо без промедлений. Только своевременное оперативное вмешательство поможет спасти жизнь пациенту. Болезнь проходит стремительно в 3 стадии:

  1. Илеусный крик — интенсивные схваткообразные боли. Начинаются от места закупорки и постепенно разливаются по всему животу. Сопровождаются бурлящими звуками. Длится эта стадия 12–15 часов. Затем наступает другой, более опасный этап.
  2. Интоксикация — боль приобретает постоянный характер, появляется рвота, кишечник самостоятельно не опорожняется. В редких случаях присутствует жидкий стул с кровью. Наблюдается асимметрия живота, кожа покрыта холодным липким потом. Организм стремительно теряет силы. От начала острого течения болезни и до конца данной фазы проходит в среднем трое суток. Далее наступает последняя, крайне опасная стадия, когда время идёт уже в буквальном смысле на часы и минуты.
  3. Перитонит (инфекционное воспаление брюшины) — терминальная стадия болезни. Если больному не оказать необходимой помощи в течение суток, то наступает смерть.

Вот почему так важно людям со спаечной болезнью прислушиваться к своему состоянию и не заниматься самолечением. Больной имеет все шансы на благоприятный исход, если вовремя обратится к врачу.

Часто спаечный процесс может протекать без каких-либо симптомов и обнаруживаться в наиболее неподходящий момент. Например, у представительниц прекрасного пола спайки могут дать о себе знать во время беременности. Связано это с тем, что в процесс может быть вовлечена матка. Если никаких серьёзных изменений не произошло, и женщина благополучно забеременела, то возникает вопрос, как лечить эту болезнь, на фоне интенсивного роста матки?

Во время вынашивания ребёнка лечение спаечного процесса происходит исключительно под медицинским наблюдением. Принимается во внимание состояние пациентки и вытекающие из него противопоказания. Значительно ограничены диагностические и терапевтические возможности. Женщину в положении нельзя лишний раз подвергать воздействию вредных рентгеновских лучей, поскольку это может сказаться на развитии плода. Противопоказана также лапароскопическая диагностика. Врач в таком случае может предложить УЗИ.

В целом лечение беременной сводится к следующим мерам (конкретные препараты может назначать только врач):

  • медикаментозное снятие боли (Анальгин, Спазмалгон);
  • противовоспалительная терапия (Парацетамол, Ибупрофен);
  • умеренная физическая активность (гимнастика для беременных).

Если вышеуказанные способы недейственны, а приступы всё чаще дают о себе знать, будущей маме показана лапароскопическая операция по рассечению спаек.

Во время лактации также обязательны консультации с врачом по поводу приёма любых лекарственных средств.

К возможным осложнениям спаек кишечника относятся:

  • спаечная кишечная непроходимость;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • некроз петель кишечника.

В большинстве случаев прогноз для пациентов со спайками кишечника благоприятный. Осложнения возникают только в запущенных случаях, когда развивается кишечная непроходимость. Однако при отсутствии лечения данного заболевания состояние пациента может резко ухудшиться, при тяжелом течении возможен летальный исход.

Наиболее грозное осложнение спаечной болезни – это кишечная непроходимость. При позднем обращении или отсутствии адекватной хирургической помощи кишечная непроходимость может стать причиной смерти больного.

Хроническая и интермиттирующая спаечная болезнь не представляют угрозы для жизни пациента. Прогноз благоприятный, но качество жизни может быть различным.

Как лечить заболевание

Если спайки никак не дают о себе знать, не вызывают боль, то какое-либо лечение не назначается. Врач прописывает режим профилактики и наблюдения. Необходимо вести щадящий образ жизни, правильно питаться и не перенапрягать мышцы брюшного пресса.

Лекарства используют только как временное средство перед операцией либо в самом начале спаечного процесса. При редких болях слабой интенсивности и кратковременных функциональных нарушениях назначаются спазмолитические (Но-шпа, Спазмалгон, Иберогаст и другие) и обезболивающие (Баралгин, Темпалгин, Ибупрофен, Парацетамол и другие) препараты.

Как и при многих иных заболеваниях, спаечная патология кишечника устраняется посредством следующих двух методов лечения:

  • консервативного (медикаментозного);
  • хирургического.
Как проводят лечение от спаек

Как проводят лечение от спаек

Мероприятия первого типа могут применяться исключительно в процессе образования спаек. В этом случае больному назначается следующего рода терапия:

  • предупреждение сращения тканей и образования стяжек;
  • устранение негативных последствий начавшегося процесса;
  • купирование клинических проявлений заболевания.
Консервативное лечение ксантом считается весьма действенным

Консервативное лечение ксантом считается весьма действенным

Когда выбирается консервативное лечение, в первую очередь врачи берутся за устранение болевых ощущений, мучающих пациента. Помочь сгладить его дискомфорт может множество методов, например:

  • при наличии запоров или газообразования, применяют очищающие кишечник клизмы;
  • от боли, вызванной также диспепсическими расстройствами или иными факторами, также назначают прием спазмолитических препаратов, а также наложения грелок на живот;
  • также при скапливании и отвердевании кала в кишечнике, происходящих ввиду образования спаек, назначается специализированное питание, в состав ежедневного меню вводят пищу, которая стимулирует моторику кишечной мускулатуры.
Клизма помогает эффективно дополнить основной курс лечения

Клизма помогает эффективно дополнить основной курс лечения

Если диета была применена, но не дала ожидаемого эффекта, вероятнее всего вам будут назначены слабительные средства, в качестве дополнительного способа вывести застоявшийся кал. При наличии рвоты пациенту назначают противорвотные медикаменты, и для предотвращения обезвоживания вводят различные растворы.

Стадии обезвоживания

Стадии обезвоживания

Спайки кишечника к какому врачу обратиться

В том случае, если применение исключительно медицинских препаратов не помогает, пациенту назначаются дополнительные физиопроцедуры, например:

  • лечение грязью;
  • нанесение парафиновых накладок;
  • диатермию;
  • ионофорез.

Чтобы болевой синдром не увеличивался, пациентам рекомендуют на время лечения полностью отказаться от физических нагрузок. Впрочем, это не значит, что вам можно будет только лежать, спокойные пешие прогулки при условии сохранения комфорта вы можете себе позволить.

Что касается оперативного вмешательства, то оно проводится при следующих обстоятельствах:

  • острых состояниях, требующих немедленного вмешательства;
  • частых рецидивов заболевания;
  • постоянных обострений хронического процесса.
Если консервативная терапия не дала результатов, переходят к малоинвазивному методу

Если консервативная терапия не дала результатов, переходят к малоинвазивному методу

Хирургические операции при лечении спаечного заболевания проводятся весьма непросто, кроме того, перед ними обязательно проводить массу подготовительных мероприятий. В случае, когда состояние пациента крайне острое и тяжелое, подготовка все так же проводится полноценно, однако в ужатые сроки.

Чтобы нормализовать самочувствие больного, устранив обезвоживание и выведя токсины, ему осуществляют переливание:

  • плазмы;
  • хлорида натрия;
  • солевых растворов;
  • реополиглюкина и с добавлением гидрокортизона и тому подобных жидкостей.
Лапароскопия является малоинвазивным хирургическим вмешательством

Лапароскопия является малоинвазивным хирургическим вмешательством

Методика проведения хирургического вмешательства будет варьироваться в каждом конкретном случае. Оставшиеся от прошлого хирургического вмешательства рубец не иссекают, так как кишечные петли к нему приклеены. Задев их, можно повредить сам орган, организовав дополнительные осложнения.

В зависимости от ситуации, спайки:

  • раздвигают;
  • делят;
  • удаляют.

В том случае, если начался процесс отмирания тканей кишечника, поврежденная область удаляется, после чего:

  • восстанавливается проходимость;
  • накладывается стома.

При наличии спаек, которые повлекли за собой изменение формы кишечника, иногда формируют обходной анастомоз.

Обходной анастамоз

Обходной анастамоз

Поскольку проводимая операция может привести к дополнительному риску повторного образования спаек, при ее проведении осуществляется соблюдение основных профилактических мер:

  • совершаются большие по ширине разрезы;
  • брюшина защищается от пересыхания;
  • кровотечения останавливаются сразу же и в полной мере;
  • происходит мгновенное удаление излишек вытекшей крови;
  • в место проведения операции не добавляются порошковые противомикробные средства и антисептические препараты;
  • исключается попадание в прооперированную область каких-либо посторонних предметов;
  • для сшивания тканей используются полимерные нити.

После проведения хирургического вмешательства, пациентам назначают дополнительный прием различных веществ, а именно:

  • введение внутрь брюшины ферментов протеолитической группы;
  • прописываются средства от аллергии;
  • назначаются противовоспалительные лекарства;
  • осуществляется стимуляция моторики кишечной мускулатуры.
Мощный противоаллергический препарат {amp}quot;Цетрин{amp}quot;

Мощный противоаллергический препарат «Цетрин»

Профилактика

Для того чтобы избежать спаечный процесс, медики советуют внимательно относиться к любым воспалениям или травмам в зоне живота.

Спайки в кишечнике

Особо важно придерживаться врачебных рекомендаций, выписавшись из стационара после хирургических манипуляций:

  • соблюдать диету;
  • избегать физических перегрузок и поднятия тяжестей;
  • уделять время лечебно-профилактической гимнастике.

Лечебно-профилактическую гимнастику можно проводить в домашних условиях

Если в недалёком прошлом была операция на органах брюшной полости, беспокоят частые запоры и боли в кишечнике, связанные с едой или физической активностью, необходимо незамедлительно обратиться к специалисту для своевременного выявления спаечного процесса и его лечения.

Спаечная болезнь кишечника может проходить абсолютно по-разному: от бессимптомного течения до серьёзнейших осложнений, угрожающих здоровью и жизни человека. Людям, у которых в анамнезе операции на органах брюшной полости и хронические воспалительные процессы, следует быть особо внимательными к своему организму. Соблюдение профилактических рекомендаций обеспечит полноценную жизнь без боли и дискомфорта.

  • правильное питание;
  • адекватная физическая нагрузка;
  • лечение патологий пищеварительной системы;
  • своевременное обращение к врачу при возникновении симптомов «острого живота»;
  • правильный уход за послеоперационной раной (при наличии вмешательства на брюшной полости в анамнезе.

Профилактические мероприятия по предотвращению развития спаечной болезни зависят от рекомендаций хирурга, который проводит оперативное вмешательство. Возможные составляющие указаны выше.

Профилактические меры

Если спайки кишечника наблюдаются в единичном количестве, то прогноз, вероятнее всего, будет весьма благоприятен. В случае же обнаружения множественных поражений, болезнь может заканчиваться весьма негативными последствиями.

Какие меры профилактики помогут предотвратить процесс образования спаек

Какие меры профилактики помогут предотвратить процесс образования спаек

Правила профилактики против спаечной болезни кишечника простые, работающие также для предотвращения развития иных патологий:

  • необходимо отказаться от вредных привычек;
  • правильно и умеренно питаться;
  • не брезговать физическими упражнениями (даже десятиминутная зарядка по утрам принесет значительную пользу вашему организму).

При этом ни в коем случае нельзя делать следующее:

  • длительно голодать;
  • переедать;
  • чередовать длительное голодание с перееданием.
Следите за своим здоровьем

Следите за своим здоровьем

Чтобы не пропустить начало заболевания, необходимо:

  • отслеживать регулярность испражнения кишечника;
  • проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога.

Как видите, действительно ничего сложного. С этими простыми правилами справиться даже тот человек, который живет в динамичном ритме современного города.

Подведем итоги

Спайки кишечника к какому врачу обратиться

Спаечная болезнь кишечника – серьезная патология, преимущественно поражающая людей, в недавнем времени перенесших операцию на рассматриваемом нами органе. Нужно понимать, что хирургическое вмешательство – далеко не единственная причина их разрастания.

При обнаружении первых признаков следует обратиться к специализированному врачу

При обнаружении первых признаков следует обратиться к специализированному врачу

Чем здоровее ваш образ жизни, тем меньше вероятность их проявления. Позаботьтесь о своем здоровье, регулярно посещая врачей ради профилактического обследования, употребляйте здоровую еду и наслаждайтесь жизнью!

Основные причины спаечной болезни кишечника

Спайки образуются на месте нарушения целостности серозных оболочек. Для заживления организм выделяет клейкое вещество — фибрин, излишки которого не всегда вовремя рассасываются, становясь основой для разрастания соединительной ткани. Основными причинами патологии считают:

  • хирургические манипуляции на брюшной полости — операции на сигмовидной, подвздошной и слепой кишках, резекция желчного пузыря, устранение новообразований кишечника, кесарево сечение и другие;
  • хронические воспалительные процессы во внутренних органах — язвенная болезнь желудка или кишечника, гинекологические заболевания (эндометриоз) и так далее;
  • инфекции — перитонит (воспаление брюшины) и другие;
  • попадание крови в брюшную полость — апоплексия яичника, разрыв кистозных образований и так далее;
  • травмы живота — сильные ушибы и удары, колющие, режущие и прочие;
  • хронические воспаления яичников и придатков, матки и маточных труб (у женщин);
  • генетическая предрасположенность — даже минимальные повреждения в брюшине провоцируют формирование спаек, связано это с повышенным синтезом в организме фибриногена под действием фермента тромбина, из которых образуется белок фибрин.

Необходимо понимать, что не всегда воспалению или травмам сопутствует спаечный процесс. Как правило, патология формируется там, где болезнь из острой фазы переходит в хроническую, а процесс заживления затягивается. Своевременное лечение и профилактические меры способны во много раз уменьшить риски осложнений.

По каким симптомам и признакам можно определить болезнь

Выраженность клинической картины зависит от степени распространения и мест образования спаек, а также тяжести возникших на их фоне патологий. В одних случаях это может быть частичная механическая закупорка, в других — передавливание сосудов вплоть до некроза участка кишки. Каждая форма заболевания имеет свою клиническую картину:

  1. Острая. Выражается интенсивным нарастанием боли, тошнотой, рвотой, плохим общим самочувствием. Повышена температура тела. Характерны резкие болезненные ощущения в животе при надавливании. Тяжёлым осложнением является кишечная непроходимость, тогда состояние пациента ухудшается на глазах. Такая симптоматика требует принятия экстренных мер медицинской помощи.
  2. Подострая. Характеризуется периодически возникающей болью и расстройством работы кишечника в виде запоров, вздутия и метеоризма.
  3. Хроническая. Симптоматика плохо выражена или полностью отсутствует. Иногда могут беспокоить слабые тянущие боли в области живота, запоры. Опасен хронический спаечный процесс, в который вовлечены женские половые органы. Он может стать виновником бесплодия (непроходимость маточных труб).

Следует учитывать, что боль имеет тенденцию усиливаться после физических нагрузок, резких поворотов или наклонов, когда повышается внутрибрюшное давление. Симптомы могут возникать как в первые дни после формирования спаек, так и в отдалённом временном периоде, вплоть до десятилетий.

Оцените статью
Медицинский портал
Adblock detector