Профилактика и лечение пролежней

Геморрой

Приложение Б (справочное). Шкалы для оценки степени риска развития пролежней

Приложение Б(справочное)

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2.Таблица Б.1 – Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста

Балл

Тип кожи

Балл

Пол
Возраст, лет

Балл

Особые факторы риска

Балл

Среднее

0

Здоровая

0

Мужской

1

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

8

Выше среднего

1

Папиросная бумага

1

Женский

2

Сердечная недостаточность

5

Ожирение

2

Сухая

1

14-49

1

Болезни периферических сосудов

5

Ниже среднего

3

Отечная

1

50-64

2

Анемия

2

липкая, холодный пот (повышенная температура)

1

65-74

3

Курение

1

изменение цвета (бледная)

2

75-81

4

поврежденная, болезненная (трещины, пятна)

3

более 81

5

Недержание

Балл

Подвижность

Балл

Аппетит

Балл

Неврологи-
ческие расстройства

Балл

Полный контроль/через катетер

0

Полная

0

Средний

0

Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/
сенсорная параплегия

4-6

Иногда недержание

1

Беспокойный, суетливый

1

Плохой

1

Катетер, но недержание кала

2

Апатичный

2

Питание через
зонд/только
жидкость

2

Недержание кала и мочи

3

Ограниченная подвижность

3

Отказ от пищи (голодание)

3

Инертный

4

Неподвижность (кресло-каталка)

5

Обширное оперативное вмешательство/
травма

Балл

Лекарственная терапия

Балл

Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник

5

Цитостатические препараты

4

Оперативное вмешательство (более 2 ч)

5

Высокие дозы стероидов

4

Противовос-
палительные препараты

4

Таблица Б.2 – Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувстви-
тельность – возможность произвольного ответа на раздражение давлением

1 Полное отсутствие
(отсутствие ответа на любое болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)

2 Грубое нарушение
(слабая реакция на болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)

3 Частичное нарушение
(имеется ответ только на сильное болевое раздражение
или
имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)

4 Нормальная чувствительность
(нормальная реакция на болевые раздражения
или
отсутствие выпадений чувствительности)

Влажность кожи – степень, с которой кожа подвержена намоканию

1 Постоянно влажная
(кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т.д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)

2 Очень влажная
(не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)

3 Случайное намокание
(кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)

4 Редкое намокание
(кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)

Активность – степень физической активности

1 Постель
(не может вставать с кровати)

2 Кресло
(объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-
коляске)

3 Ходьба по необходимости
(в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)

4 Ходьба
(ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)

Подвижность – способность к контролю и изменениям позиции тела

1 Абсолютно неподвижен
(при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)

2 Значительное ограничение движений
(может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)

3 Частичное ограничение движений
(делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)

4 Без ограничений
(частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Питание – обычный прием пищи

1 Резко сниженное питание
(никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и/или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)

Сниженное питание
(может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)

3 Удовлетвори-
тельное питание

(съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансированное парентеральное питание)

4 Хорошее питание
(съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)

Трение и потертости

1 Реальная проблема
(абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)

2 Потенциальная проблема
(ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)

3 Отсутствие проблем
(самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

– нет риска

1-9 баллов;

– есть риск

10 баллов;

– высокая степень риска

15 баллов;

– очень высокая степень риска

20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

– нет риска

19-23 баллов;

– есть риск

15-18 баллов;

– умеренный риск

13-14 баллов;

– высокий риск

10-12 баллов;

– очень высокий риск

9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.Таблица Б.3 – Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Физическое состояние

Хорошее

Удовлетворительное

Тяжелое

Крайне тяжелое

Психическое состояние

Ясное

Апатия (безучастное)

Спутанное

Ступор

Активность

Ходит без посторонней помощи

Ходит с посторонней помощью

Нуждается в инвалидном
кресле-коляске

Лежачий больной

Подвижность

Полная

Немного ограниченная

Значительно ограниченна

Обездвиженность

Недержание

Нет

Иногда

Недержание мочи

Недержание мочи и кала

Баллы

4

3

2

1

Оценка результата:- при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.Таблица Б.4 – Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х.Бинштайном и др.)

Готовность к общению

Полная

Неполная

Частичная

Нет

Возраст, лет

Меньше 10

Меньше 30

Меньше 60

Больше 60

Состояние кожи

Здоровая кожа

Шелушащаяся, сухая

Влажная – 2

Аллергия, трещины

Сопутствующие заболевания

Нет

Диабет, Анемия

Рассеянный склероз

Кома, паралич

Баллы

4

3

2

1

Б.1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале, разработанное Х.Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой 25 баллов и меньше имеют риск развития пролежней.Таблица Б.5 – Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность – подвижность

Баллы

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Состояние кожи

Здоровая (чистая и влажная)

0

Шелушение или ссадины

2

Снижение тургора, сухая кожа

4

Отек и/или покраснение

6

Появление пролежня

6

Сопутствующие заболевания

Отсутствие

0

Хронические заболевания со стабильным статусом

1

Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом

2

Терминальные или тяжелые

3

Подвижность – объем движений

Полный произвольный объем движений

0

Движения с ограниченной помощью

2

Движения только с посторонней помощью

4

Обездвиженность

6

Уровень сознания (выполнение команд)

Настороженность

0

Апатичное состояние/спутанное сознание

1

Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)

2

Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)

3

Уровень питания

Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)

0

Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)

1

Плохой (ест/пьет очень мало)

2

Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

3

Недержание мочи

Нет или катетеризация

0

Редко (меньше 2 раз за 24 ч)

1

Обычно (больше 2 раз за 24 ч)

2

Постоянно (без контроля)

3

Недержание кала

Отсутствие

0

Редко (оформленный стул)

1

Обычно (с полуоформленным стулом)

2

Постоянно (без контроля)

3

Боль

Нет

0

Слабая

1

Периодическая

2

Сильная

3

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Факторы, способствующие образованию пролежней

Профилактика и лечение пролежней

Кроме заболеваний, способствующих процессу образования пролежней имеются факторы или причины, из-за которых страдают кожа и ткани. Чтобы не было пролежней следует учитывать каждый фактор, чтобы по незнанию не усугубить процесс.

  • Отсутствие движения. Это главный и самый опасный фактор. Лежачие больные не могут совершать самостоятельных движений, поэтому нужно с определенной периодичностью поворачивать человека. Долгое положение тела больного человека в одной позе сдавливает ткани в определенных участках тела за счёт собственного веса, что приводит к некрозу, и, как следствие усугубление процесса образования пролежней.
  • Плохая гигиена. Грязные кожные покровы — это скопление микроорганизмов, большая вероятность инфицирования тканей в тех участках кожи, где есть повреждения. Естественные выделения больного имеют свойство раздражать кожу, способствуя началу появления опрелостей, а затем и развитие пролежней. Для этого коже обрабатывают специальными растворами и кремами.
  • Недостаточное питание. Человек, вынужденный долгое количество времени лежать в кровати часто не получает достаточное количество белка из суточного рациона. Такие больные должны употреблять много белковой пищи, чтобы у организма имелся строительный материал, питательные элементы, а также энергетический запас для новых клеток, иначе начинается истощение, приводящее к их смерти, особенно в уязвимых местах (пятки, лопатки, крестец).
  • Применение специального оборудования. Специальные приспособления, средства по уходу, распоры для обработки кожи и лекарственные средства обязательно должны применяться в случае необходимости.

Все эти факторы всегда необходимо учитывать при лечении пролежней и профилактике. Вне зависимости от места, где находится больной, в стационаре или дома – профилактика важна – вне всякого сомнения.

Приложение И (справочное). Перечень негативных технологий для профилактики и лечения пролежней

Систематическое проведение профилактических мероприятий позволяет предотвратить развитие пролежней у лежачих больных.

В клинике реабилитации Юсуповской больницы строго соблюдаются следующие принципы профилактики пролежней у больных, прикованных к кровати вследствие перенесенного тяжелого заболевания или перелома костей:

  • постоянно поддерживается максимальная чистота тела пациента, его постельного и нательного белья;
  • каждые два часа изменяется положение тела больного;
  • используется специальное оборудование;
  • персонал следит за созданием комфортных климатических условий в палате, где находится пациент;
  • появившиеся ранки тщательно обтираются и обрабатываются специальными противопролежневыми средствами;
  • пациентам предоставляется правильное, сбалансированное питание, обогащенное белковыми продуктами.

Перед процедурой необходимо тщательно вымыть руки, надеть резиновые перчатки.

Подготовить раствор нашатырного спирта (0,5%) или раствор камфорного спирта (10%), поролоновую губку, ватно-марлевые тампоны и чистое полотенце.

Внимательно изучить кожные покровы пациента для обнаружения воспалительных очагов.

Перевернуть больного на бок, после чего обработать спину, ягодицы, верхние и нижние конечности. Особенно тщательно следует очистить естественные складки на теле пациента. Начисто вымытая кожа больного протирается с помощью сухого мягкого полотенца.

После того, как обработана спина и бок, больного необходимо перевернуть на другой бок. Тщательно обработать область паха и подмышек. Использование специальных присыпок, масел или мазей позволяет предотвратить образование опрелостей.

Профилактика и лечение пролежней

При отсутствии пролежней поверхность кожи следует промыть теплой воды. На места, наиболее подверженные развитию пролежней, нужно нанести противопролежневые средства массажными движениями.

Необходимо систематически осматривать постельное белье, устраняя складки, инородные предметы, крошки и т.п.

В завершении процедуры снять перчатки и вымыть руки хозяйственным или антибактериальным мылом.

Благодаря ежедневному кропотливому труду медперсонала клиники реабилитации Юсуповской больницы, их высокой компетенции, выдержке, физической и моральной поддержке своих пациентов достигаются высокие результаты лечения пролежней.

В современных палатах клиники соблюдается оптимальный температурный режим и влажность воздуха. Комнаты регулярно проветриваются, проводится влажная уборка.

Для пациентов, не утративших возможность двигать конечностями, разрабатываются индивидуальные программы занятий лечебной физкультурой, позволяющей улучшить общее состояние больного, активизировать процессы регенерации. Кроме того, проводится массаж. При полной обездвиженности пациента для облегчения его пребывания в лежачем положении используются различные валики, резиновые круги, подлокотники и т.д.

Особое внимание в Юсуповской больнице уделяется рациону питания пациентов. В него входит большое количество продуктов с высоким содержанием белка, а также разнообразные каши, бульоны, овощи и фрукты. У лежачих больных ослаблена деятельность пищеварительной системы, поэтому им необходима определенная диета, без жареных, копченых, острых и жирных блюд.

Пролежни являются очень неприятным и тяжелым заболеванием, однако своевременное обнаружение и качественное лечение в значительной мере повышают шансы больного на скорейшее выздоровление. Пациентам Юсуповской больницы оказывается весь комплекс медицинских услуг по доступным ценам, что позволяет предупредить развитие пролежней и облегчить состояние больных.

Узнать стоимость пребывания в клинике реабилитации и записаться на прием к специалисту можно по телефону Юсуповской больницы или на нашем сайте через форму обратной связи.

Приложение Д(справочное)

Д.1 Абсорбирующие средства: подгузник в виде трусов, подгузник в виде прокладки-вкладыша, подгузник в виде раскроя трусов с фиксирующими элементами, впитывающие простыни (пеленки) и др.

Д.2 Средства по уходу за кожей и волосами.

Д.2.1 По функциональному действию средства по уходу за кожей в каждой подгруппе делят на: гигиенические (моющие и очищающие), средства общего или косметического ухода (увлажнение, питание, тонизирование), лечебно-профилактические, защитные и специальные.

Д.2.2 По консистенции: мазеобразные/кремообразные (жидкие или густые), твердые (на жировосковой основе), жидкие, желе- или гелеобразные, порошкообразные.

Д.2.3 По целевому назначению: средства ухода за кожей, средства ухода за зубами и полостью рта, средства ухода за волосами, средства ухода за ногтями.

Д.2.4 По назначению: средства для очищения кожи, средства для питания кожи, средства для увлажнения кожи, средства для защиты кожи.

Д.2.5 По типу использования: влажные гигиенические салфетки, лосьон для тела, очищающая пена, моющий лосьон, шампунь, защитное масло-спрей, тонизирующий гель, молочко, специальные защитные средства (крема, пленки, бальзамы, присыпки и др.).

Д.3 Противопролежненые средства (противопролежневый матрац полиуретановый, противопролежневый матрац гелевый, противопролежневый матрац воздушный (с компрессором), противопролежневая подушка гелевая, противопролежневая подушка полиуретановая, противопролежневая подушка воздушная и др.).

Д.4 Изделия гигиены для ухода (одноразовые пеленки, одноразовые простыни, одноразовые салфетки, перчатки, одноразовые фартуки, одноразовые рукавицы, защитные нагрудники, ватные палочки и др.).

Д.5 Вспомогательные средства (сидение для ванны, поручни для туалета ванны, подголовник надувной для мытья головы, ванна надувная, мочеприемники (судно) и др.).

Технология “Оценка степени тяжести пролежней” согласно номенклатуре медицинских услуг имеет код А14.31.012 по [13].Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии выполнения простой медицинской услуги “Оценка степени риска развития пролежней” (см. таблицу Е.1).Таблица Е.1

Содержание, требования, условия

Требования по реализации, алгоритм выполнения

1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования

1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по направлению подготовки “Сестринское дело” (квалификация (степень) “бакалавр”).

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: лечебное дело, акушерское дело, сестринское дело.

1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги

2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Использование перчаток во время процедуры

3 Условия выполнения простой медицинской услуги

Амбулаторно-поликлинические

Стационарные

4 Функциональное назначение оценки степени риска развития пролежней

Диагностика заболеваний

5 Материальные ресурсы

5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Отсутствуют

5.2 Реактивы

Отсутствуют

5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты

Отсутствуют

5.4 Продукты крови

Отсутствуют

5.5 Лекарственные средства

Спирт этиловый 70° 5 мл

5.6 Прочий расходуемый материал

Перчатки нестерильные

6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги

6.1 Алгоритм оценки степени риска развития пролежней

I. Подготовка к обследованию:

идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры (если пациент в сознании). Получить информированное согласие. При отсутствии такового уточнить дальнейшие действия у врача.

II. Выполнение обследования

Оценка степени риска развития пролежней осуществляется по шкале Ватерлоу (приложении Б), которая применима ко всем категориям пациентов. При этом проводится суммирование баллов по 10 параметрам:

1) телосложение;

2) масса тела, относительно роста;

3) тип кожи;

4) пол, возраст;

5) особые факторы риска;

6) удержание мочи и кала;

7) подвижность;

8) аппетит;

9) неврологические расстройства;

10) оперативные вмешательства или травмы.

III. Окончание процедуры:

1) сообщить пациенту(ке) результат обследования;

2) уточнить у пациента его самочувствие;

3) сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медицинская сестра должна получить их у родственников пациента и пр., а также воспользоваться медицинской документацией

8 Достигнутые результаты и их оценка

Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы, указанными в таблице, которая в данном случае используется

9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Пациент или его родители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (законных представителей) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента.

В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется

10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики

Оценка качества проведения простой медицинской услуги проводится по шкале Ватерлоу, или Нортон, или Меддлей, или Брейдена (приложение Б).

Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.

Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии.

Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.

Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации.

Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).

Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги

11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги

Коэффициент УЕТ врача – 0.

Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 0,5

12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги

Отсутствует

13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)

Отсутствует

Как избежать пролежней и что для этого необходимо?

Сейчас, уровень медицинских средств по уходу за лежачим пациентом довольно высок. Все средства придуманы для профилактики пролежней и постоянное их использование сводит шансы к минимуму. Необходимо иметь специальное оснащение и что не менее важно – уметь им пользоваться.

  • Функциональная кровать. Она используется во всех стационарах для уменьшения физической нагрузки на персонал и значительно повышает удобство больного – без особых усилий возможно изменить угол наклона ног или головного конца кровати. Подходит для любой категории больных, а для тяжелых лежачих пациентов — она – просто необходима.
  • Противопролежневый матрас. Функция такого матраса проста: с помощью ячеек, которые надуваются и сдуваются в определенной последовательности, происходит непрерывный массаж. Это способствует увеличению микроциркуляции крови у лежачих пациентов, которые не совершают никаких самостоятельных движений.
  • Обработка кожи. Например – компания Seni производит целый ряд средств для обработки кожи с ухаживающими компонентами и растворами для лежачих пациентов. Они позволяют содержать кожные покровы в чистоте, насыщают клетки кожи и более глубокие ткани необходимыми полезными веществами, которые просто необходимы пациентам, оказавшимся в такой ситуации.
  • Подушки и валики. Без них невозможно правильно уложить пациента как в специальной, так и в обычной кровати. Они уменьшают давление веса человека на опасные места, склонные к развитию пролежней. Для тяжелобольных нужно, чтобы тело было не просто, например, повергнуто на бок, а все конечности правильно располагались, чтобы не возникали отеки, контрактуры и опрелости.
  • Одноразовые пеленки. Некоторые считают, что такие пеленки способствуют возникновению опрелостей, так как плохо пропускают воздух. Но это не так. Если пациент лежит на чистой, сухой одноразовой пелёнке и меняет положение тела каждые 2-2,5 часа – риск образования опрелостей минимален. Такие пелёнки удобно использовать при неконтролируемых актах дефекации у больного. С их помощью постельное бельё дольше остаётся чистым.
  • Одноразовые салфетки. Как бы это банально не звучало, но именно одноразовые салфетки позволяют избежать заражения микробами, ведь они пропитаны антисептиком и мыльным раствором, которые не нужно смывать.

Не имеет значения в стационаре находится человек, или профилактика пролежней производится в домашних условиях – это необходимое оснащение для исключения возникновения пролежней.

Это значит, что пациент может самостоятельно обслуживать себя, но не может встать с кровати. Это бывает в силу недостатка веса, определенных заболеваний, после хирургических вмешательств. Важно, что человек может самостоятельно двигаться. Не смотря на это – ему тоже необходимы мероприятия по профилактике пролежней.

Если у человека есть силы и возможность делать зарядку – стоит каждый день заниматься специальными упражнениями для пациентов, которые не могут встать кровати (подъемы рук и ног и т.д). Это увеличит циркуляцию крови и исключит застой межклеточной жидкости и возникновение отеков.

Проводить мероприятия по профилактике пролежней у таких пациентов важно каждый день, попутно проверяя кожные покровы на появление покраснений, опрелости. Все манипуляции должны выполняться обязательно.

09.00 – 12.00 12.00 – 15.00 15.00 – 18.00 18.00 – 21.00 21.00 – 02.00 02.00 – 06.00 06.00 – 09.00
Утренний туалет, завтрак и поворот на левый бок Обед, поворот на правый бок Поворот на спину, массаж Ужин,вечерний туалет, поворот на левый бок Поворот на правый бок Уложить пациента на спину Поворот на правый бок, массаж

Это примерный алгоритм, как правильно следует планировать уход за лежачим больным в течение суток. Все это может выполнять как специально обученный сотрудник (медсестра, сиделка, санитарка), так и родственники. Постоянные повороты тела обеспечат нормальную циркуляцию крови, что уменьшит шансы на развитие пролежней и уменьшит постоянное давление веса на один участок тела.

Обработка кожи играет не последнюю роль в уменьшении пролежней и профилактике. Обтирание уязвимых участков можно производить раствором из настоя трав, затем обрабатывать кожу маслом облепихи, особенно уделять внимание местам, где пролежни образуются чаще всего. Помимо народных средств имеются специальные крема и лосьоны, содержащие в себе масла, витамины и минералы.

Приложение И (справочное). Перечень негативных технологий для профилактики и лечения пролежней

1 Бриллиантовый зеленый 1%-ный или 2%-ный спиртовой или водный раствор (уровень доказательности D).

2 Калия перманганат раствор (уровень доказательности E).

Профилактика и лечение пролежней

3 Фукорцин раствор и другие красящие средства (уровень доказательности D).

4 Гексахлорофен раствор (уровень доказательности D).

5 Хлоргексидин раствор (уровень доказательности D).

6 Повидон-йод раствор (может применяться по ограниченным показаниям) (уровень доказательности D).

7 Спирт камфорный (уровень доказательности D).

8 Спирт этиловый 95%-96%, 90%, 70%, 40% (уровень доказательности D).

Спина с пролежнями

9 Одеколон (уровень доказательности D).

10 Соляно-коньячный раствор (уровень доказательности D).

11 Салициловая кислота раствор (уровень доказательности E).

12 Перекись водорода раствор (может применяться по ограниченным показаниям) (уровень доказательности D).

13 Разведенный раствор спирта (водки) в сочетании с шампунем (уровень доказательности D).

14 Каротолин мазь (уровень доказательности D).

15 Линимент бальзамический по А.В.Вишневскому (уровень доказательности D).

16 Растительные средства народной медицины, имеющие дубильный (вяжущий) эффект (кора дуба, кора ивы, калганный корень, настой зеленого грецкого ореха, скумпия и др.) (уровень доказательности E).

17 Применение резинового круга (резинового судна) в т.ч. обернутого ветошью, марлей (уровень доказательности E).

Функциональная кровать

18 Применение ватно-марлевых кругов, матерчатого “бублика” (уровень доказательности E).

19 Массаж “рискованных” участков тела (уровень доказательности E).

20 Гигиенические мероприятия без использования профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей, например, лосьонов, пенок, кремов, защитных пленок и др. (уровень доказательности E).

Если факт развития пролежней любой стадии у пациента уже имел место, все равно необходимо проводить меры профилактики пролежней, которые не допустят появление новых. Пролежни 1 и 2 стадии не нуждаются в особенном лечении, а тем более обращения в стационар. Важно выполнять алгоритм профилактических мер, обрабатывать кожу, применять мази для заживления тканей и если произошло инфицирование – применять специальные средства, которые помогут избавиться от гноя и экссудата.

При развитии пролежней 3 и 4 стадии необходимо обратиться к медицинским работникам, чтобы врач назначил лечение и при необходимости госпитализировал больного. Такие пролежни требуют специального лечения в условиях стационара. Использование мазей возможно, но только после хирургического вмешательства – иссечении мертвых тканей в участках образования пролежней. Эти места необходимо держать в чистоте и менять стерильные повязки с лекарственными средствами.

Помещение лежачего больного с пролежнями 3 и 4 стадии необходимо, так как возникает риск массивного кровотечения из сосудов в следствии процесса разложения тканей, сепсиса, токсического шока. Все эти состояния могут угрожать жизни больного и привести к летальному исходу. Самостоятельное лечение пролежней 3 и 4 стадии в домашних условиях недопустимо. Профилактика пролежней должна производиться, не смотря на лечение и состояние больного.

Противопролежневый матрас

Для хорошего ухода за больным не важно медицинское образование, важно, чтобы меры профилактики выполнялись строго и неукоснительно существующих правил по уходу за кожей и профилактики пролежней. Человек, находясь в кровати должен получать адекватный уход с использованием всех доступных средств, чтобы не допустить образование пролежней.

Наши специалисты

Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Дарья Дмитриевна Елисеева
врач-невролог, кандидат медицинских наук
Татьяна Александровна Косова
Заведующий отделением восстановительной медицины – врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт
Елена Геннадьевна Петрова
Врач-физиотерапевт, кандидат медицинских наук
Максим Владимирович Чулков
Инструктор-методист, кинезитерапевт Юсуповской больницы
Сергей Олегович Молчанов
Инструктор-методист по лечебной физкультуре

Приложение Ж (рекомендуемое). Технология выполнения простой медицинской услуги. Оценка степени тяжести пролежней

Технология “Оценка степени тяжести пролежней” согласно номенклатуре медицинских услуг имеет код А14.31.013 по [13].Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии выполнения простой медицинской услуги “Оценка степени тяжести пролежней” (см. таблицу Ж.1).Таблица Ж.1

Содержание, требования, условия

Требования по реализации, алгоритм выполнения

1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования

1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по направлению подготовки “Сестринское дело” (квалификация (степень) “бакалавр”).

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: лечебное дело, акушерское дело, сестринское дело.

1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги

2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Использование перчаток во время процедуры

3 Условия выполнения простой медицинской услуги

Амбулаторно-поликлинические

Стационарные

4 Функциональное назначение оценки степени тяжести пролежней

Диагностика заболеваний

5 Материальные ресурсы

5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Пинцет стерильный (при необходимости)

5.2 Реактивы

Отсутствуют

5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты

Отсутствуют

5.4 Продукты крови

Отсутствуют

5.5 Лекарственные средства

Спирт этиловый 70° 5 мл

5.6 Прочий расходуемый материал

Марлевые салфетки (стерильные)

Источник дополнительного освещения

Перчатки стерильные (при необходимости)

6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги

6.1 Алгоритм оценки степени тяжести пролежней

I. Подготовка к процедуре:

1) идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры (если пациент в сознании). Получить информированное согласие. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача;

2) отрегулировать высоту кровати;

3) обработать руки гигиеническим способом, осушить.

4) надеть перчатки.

II. Выполнение процедуры:

1) помочь пациенту лечь на живот или на бок;

2) осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки, лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной кости, внутренние поверхности коленных суставов;

3) оценить: локализацию, окраску кожных покровов, наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия и/или костные образования;

4) при необходимости применять стерильные пинцеты и стерильные перчатки.

III. Окончание процедуры:

1) сообщить пациенту(ке) результат исследования;

2) подвергнуть дезинфекции использованный материал и перчатки;

3) обработать руки гигиеническим способом, осушить;

4) уточнить у пациента его самочувствие;

5) сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.

7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики

Отсутствуют

8 Достигаемые результаты и их оценка

Оценка результатов проводится путем сопоставления полученных данных с принятой классификацией настоящего стандарта

9 Особенности информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Пациент или его родители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и содержании данной процедуры.

Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента.

В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется

10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики

Оценка качества проведения простой медицинской услуги проводится в соответствии с требованиями настоящего стандарта.

Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.

Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии.

Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.

Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации.

Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).

Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги

11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги

Коэффициент УЕТ врача – 0.

Коэффициент УЕТ медицинской сестры – 0,5

12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги

Отсутствует

13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости)

Отсутствует

Введение

Пролежни – это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.Данных статистики о частоте развития пролежней в медицинских организациях Российской Федерации мало.

Согласно исследованию, в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5% [1]. В 2015 г.

– группа 1 – больные, не имеющие контактного дерматита или пролежней, 25 человек (29,8%): мужчин 7, женщин 18;- группа 2 – больные, имеющие пролежни – 50 человек (58,8%): мужчин 26, женщин 24;- подгруппа 2.А – больные с пролежнями I-II стадии 45 человек (52,9%);- подгруппа 2.Б – больные с пролежнями III-IV стадии 5 человек (5,9%);

Обработка кожи при пролежнях

– группа 3 – больные, имеющие контактный дерматит – 35 человек (41,1%): мужчин 19, женщин 16.У 19 больных (22,4%) отмечено наличие и пролежней, и контактного дерматита в разных исследуемых критических зонах тела.По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15%-20% больных.

По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.Затраты на лечение пролежней в госпитальном секторе в США составляют 11 млрд.долл. США в год [2].Затраты Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS) на лечение пролежней исчисляются в 1,4-2,1 млрд фунтов стерлингов ежегодно (4% от всех расходов NHS) [3].Средние затраты на лечение одного больного с пролежнями III-IV стадии или с повреждением глубоких тканей оцениваются в 43180 долл. США [4, 5].

Средние затраты, связанные с лечением пролежней, в больницах США составляют 14260 долл. США на человека в месяц, а аналогичные затраты в Корее оцениваются в 3000-7000 долл. США [6].В Канаде затраты на лечение пролежней вне стационара составили 9000 долл. США на 1 больного в месяц [7].По данным Л.С.Красновой, А.П.Воробьева, В.В.

Баева (2015) наиболее затратным является ведение больных с более поздними стадиями пролежней и больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием мочи и/или кала. Затраты на ведение одного обездвиженного пожилого больного с недержанием мочи и кала в течение 7 дней в группе без поражений кожных покровов составили 4776 руб.

, из них 4060 руб. – затраты на услуги, 325 руб. затраты на лекарства и 391 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с начальными (I-II) стадиями пролежней составили 5206 руб., из них 4170 руб. – затраты на услуги, 267 руб. – затраты на лекарства и 769 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с поздними (III-IV) стадиями пролежней составили 11441 руб.

, из них 6924 руб. – затраты на услуги, 161 руб. затраты на лекарства и 4356 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием составили 6339 руб., из них 4844 руб. – затраты на услуги, 146 руб. затраты на лекарства и 1349 руб. затраты на средства по уходу.

Помимо экономических (прямых и косвенных медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые больным и его родственниками. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых и косвенных медицинских и немедицинских затрат, связанных с последующим лечением больного из-за образовавшихся пролежней и их инфекции.

Подушки и валики против пролежней

Увеличивается продолжительность госпитализации больного, появляется потребность в современных средствах и методах ухода, дополнительных технических средствах реабилитации [8, 9, 10], в адекватных перевязочных (атравматичные, моделируемые, интерактивные повязки, например, гидрокаллоидные, гидрогели и др.

) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, дезинфицирующие, улучшающие регенерацию и др.) средствах, инструментарии, оборудовании, увеличивается и усложняется реабилитационный период. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у больных группы риска более, чем в 80% случаев. В работе П.А.Воробьева и Л.С.Красновой с соавт. [11, 12] показано, что применение широкого ассортимента современных изделий различной абсорбционной способности и различных размеров у обездвиженных больных с недержанием мочи и/или кала в комбинации со средствами по уходу за кожей и специально обученным персоналом приводит к снижению частоты возникновения дерматита и пролежней в 10 раз.

Общие затраты при этом, исчисленные с использованием модели Маркова на профилактику и лечение контактного дерматита, ассоциированного с недержанием и пролежней I-IV стадии у одного неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель с применением абсорбентов и средств по уходу в розничных ценах составили 213915 руб.

Приложение А (справочное). Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

Настоящий стандарт устанавливает комплексную медицинскую технологию “Инфологическая модель. Профилактика пролежней” (далее – модель) при риске развития пролежней.Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм, врачами и медицинскими сестрами, социальными работниками, ухаживающими за больными родственниками.

Приложение А(справочное)

Унифицированная шкала оценки включает в себя:- уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;- уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

– уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;- уровень убедительности доказательства D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения иного лекарственного средства в конкретной ситуации;

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие стандарты:ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протокол лечения). Общие положенияГОСТ Р 52623.3-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского уходаГОСТ Р 55370-2012 Подгузники бумажные для взрослых. Метод определения абсорбционной способности до момента протекания (ABL) с применением манекенаПримечание – При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования – на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю “Национальные стандарты”, который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячно издаваемого информационного указателя “Национальные стандарты” за текущий год.

Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия).

Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Общие положения

Модель разработана для решений следующих задач:- определения алгоритмов профилактики пролежней;- внедрение современной методологии оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней у больных с различными видами патологии, приводящей к ограничению подвижности или полной неподвижности;

– повышение качества жизни больных, имеющих риск развития пролежней;- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь больным с риском развития пролежней;- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой больному в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

3.1 Общие вопросы

Давление, особенно в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила, нарушение микроциркуляции и атрофические изменения кожи со снижением регенеративного ее потенциала, приводят к изменениям в мягких тканях и в слоях кожи и, в результате, к развитию пролежней. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей.

В тканях, подвергающихся давлению, сдвигу и трению, особенно в уязвимых местах над костными выступами, нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием некроза и изъязвлением (пролежней).Повреждение мягких тканей от трения возникает при неправильной технике перемещения больного, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью (складки, швы на одежде и постельном белье, крошки и др.

), при неправильном расположении больного в постели, при неправильном подборе средств ухода и др. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Такое возможно при неправильном положении больного в постели, кресле-каталке и др.

3.1.1 Факторы риска развития пролежнейФакторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них, на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному (таблица 1).Таблица 1 – Факторы риска развития пролежней

Обратимые факторы риска

Необратимые факторы риска

Внутренние факторы риска

– Истощение/ожирение;

– нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность);

– нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокойство);

– анемия;

– сердечная недостаточность;

– обезвоживание;

– гипотензия;

– недержание мочи и/или кала;

– нарушение периферического кровообращения (артериального или венозного) и микроциркуляции;

– изменение в психологическом состоянии;

– бессонница;

– боль;

– курение

– Старческий возраст;

– терминальное состояние;

– дистрофические изменения кожи (истонченная, сухая, поврежденная);

– неврологические расстройства (сенсорные, двигательные);

– изменение сознания (спутанное сознание, кома)

Внешние факторы риска

– Плохой гигиенический уход;

– неправильно подобранные методы и средства по уходу;

– неправильная техника массажа и подбор средств для массажа;

– складки на постельном или нательном белье;

– недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой аппетит, отказ от еды, неправильный режим питания, диета);

– применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС;

– отсутствие поручней у кровати;

– неправильная техника перемещения больного в кровати;

– нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле;

– нарушение технологии применения противопролежневых систем (матрацы, подушки и др.);

– изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость)

– Предшествующее обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч;

– травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости;

– повреждения головного и спинного мозга

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Имеется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (приложение Б):- шкала Нортон (Norton, 1962);

– шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);- шкала Брейден (Braden, 1987);- шкала Меддлей (Meddley, 1991) и другие.Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Меддлей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного.

Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному “пассивную подвижность” (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) – многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.

Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.

Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton, McLaren, Exton-Smith, 1975) или шкалу Брейдена (Braden, Bergstrom, 1987; Bergstrom и др., 1987).

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала.

По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.

В зависимости от положения больного (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного представлены на рисунках (рис.2). Наиболее критическими по развитию пролежней точками в положении на спине являются затылок, лопатки, крестец, пятки, в положении больного на боку – боковая поверхность бедер в проекции тазобедренных суставов.

Пролежни могут образоваться везде, где есть костные выступы, контактирующие с твердой поверхностью, чаще всего в области грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, ребра, гребни подвздошных костей, а также локтя, пяток, ушной раковины.

Реже пролежни локализуются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. При вынужденных положениях конечностей – после инсульта, травм – пролежни могут появиться в нетипичных местах – на боковых поверхностях стоп, на тыльной поверхности пальцев. Пролежни в местах костных выступов могут развиваться также при наложении гипсовых повязок и шин.

I стадия – появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

II стадия – появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.III стадия – разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

IV стадия – поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.Необходимо проводить дифференциальную диагностику между контактным дерматитом, вызванным недержанием и пролежнями I-II стадии (таблица 2).Таблица 2 – Дифференциально-диагностические признаки контактного дерматита, вызванного недержанием и пролежней начальных стадий

Признак

Контактный дерматит

Пролежни I-II стадий

Гиперемия

Есть

Может быть

Бледность

Нет

Может быть

Отслойка эпидермиса

Нет

Может быть

Нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва)

Нет

Может быть

Везикулы или пузыри

Нет

Есть

Эрозии

Нет

Может быть

Воспалительная инфильтрация кожи

Есть

Есть

Шелушение

Может быть

Может быть

Трещины

Нет

Могут быть

Границы поражения

Расплывчатые

Четкие

Зуд и жжение

Есть

Может быть

Боль

Нет

Может быть

4 Характеристика требований

Клиническая ситуация

Профилактика пролежней

Группа заболеваний

Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы, иммунодефицитные состояния, инконтиненция, пациенты с нарушением микроциркуляции и микроангиопатией

Профиль подразделения, медицинской организации

Амбулаторно: кабинет паллиативной медицинской помощи, выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи, домашние условия – стационар на дому.

Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии, сестринского ухода, общей хирургии, паллиативной медицинской помощи.

Хоспис.

Дома (больницы) сестринского ухода.

Дома престарелых и иные организации социального обслуживания

Функциональное назначение подразделения, медицинской организации

Лечебно-профилактические

Паллиативные

поражение головного и/или спинного мозга вследствие травмы головы и/или позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инсульта, инконтиненции, хирургические вмешательства (на органах малого таза, прямой кишки, брюшной полости, головного, спинного мозга и др.), и/или инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

Одноразовые пеленки от пролежней

4.1.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условияхПеречень медицинских услуг для профилактики пролежней в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях, согласно “Номенклатуре медицинских услуг” [13] кратный медицинской помощи в течение одного месяца, представлен в таблице 3.Таблица 3 – Профилактика в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях

Код медицинской услуги

Наименование медицинских услуг

Частота предоста-
вления

Кратность выпол-
нения*

А13.30.001

Обучение самоуходу

0,5

5

А13.30.004

Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом

0,5

1

В04.069.006

Школа ухода за пациентом

1

1

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного пациента

1

360

А14.01.002

Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента

1

30

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

1

30

А14.28.001

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента

1

180

А14.30.001

Перемещение и/или размещение тяжелобольного пациента в постели

1

360

А14.30.004

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

1

30

А14.30.005

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

1

30

А14.30.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

1

60

А14.30.012

Оценка степени риска развития пролежней

1

30

А14.30.013

Оценка степени тяжести пролежней

1

30

А14.30.002

Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения

1

10

* Приведенная кратность выполнения медицинских услуг является усредненной величиной, рассчитанной на 30 дней.

4.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

4.1.3.1 Обучение самоуходуОбучение самоуходу возможно только у способных к этому больных. У больного надо выявить возможность и потребность в самоуходе. Основная цель обучения самоуходу – это научить больного способам доступной самодиагностики, самоконтроля своего психического и физического состояния, самопомощи и самолечению, выработать навыки по самоуходу, активизировать внутреннюю мотивацию больного за выполнение медицинских рекомендаций. Обучить больного активному перемещению, подтягиванию на перекладине или трапеции, дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 ч.

4.1.3.2 Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентомПроводится однократно (повторно при необходимости), при наличии родственников (или законных представителей) больного, готовых нести бремя осуществления профилактики пролежней, в первую очередь – в домашних условиях. Обучение членов семьи (или законных представителей) навыкам ухода за пациентом позволяет уменьшить воздействие факторов развития пролежней, повышает качество жизни и самооценку больного. Надо научить родственников обеспечивать инфекционную безопасность для больного и того, кто ухаживает за ним.

4.1.3.3 Обучение в Школе ухода за пациентомШкола ухода за пациентом с риском развития пролежней – это эффективная форма профилактического группового консультирования пациентов их родственников (или законных представителей). Обучение в школе ухода за пациентом с риском развития пролежней проводится с целью обучения больного (или его родственников, законных представителей) правильному уходу за больным, основным принципам профилактики пролежней (приложение Г), ознакомления со средствами для ухода за тяжелобольными пациентами (приложение Д).

4.1.3.4 Уход за кожей тяжелобольного пациентаПроводится каждые 2 ч с целью предотвращения развития пролежней, профилактики инфекционных осложнений. Не следует допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом, применяя для этого различные профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия с увлажняющими и защитными свойствами для ухода за кожей (убедительность доказательства С) (приложение Д).

Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, используя для этого профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства С).

4.1.3.5 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациентаПроводится ежедневно, что повышает качество жизни, психологический статус и самооценку пациента. Волосы ежедневно следует расчесывать, применяя индивидуальную щетку для волос. Мытье волос осуществляется по мере загрязнения, но не реже раза в неделю с использованием специальных устройств (ванночки) и медицинских средств для мытья головы лежачих больных (шапочки, “сухие” шампуни и др.).

Использование “сухих” шампуней не заменяет регулярное мытье волос, но может использоваться для ежедневного ухода. Бритье осуществляется по мере роста бороды. Стрижка ногтей проводится раз в 7-10 дней. Стрижка волос осуществляется по мере необходимости. Обработка придатков кожи должна производиться в режиме максимального щажения и предупреждения повреждения кожных покровов.

4.1.3.6 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольногоПроводится ежедневно, по мере загрязнения, регулярно, но не менее двух раз в день, даже в отсутствие видимого загрязнения. Проводится с целью предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием мочи и кала.

Для гигиенического ухода за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных следует применять профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. (приложение Д). Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, не используя изделия из махровой ткани, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства С).

Использовать абсорбирующие белье (впитывающие простыни (пеленки), подгузники, впитывающие трусы, урологические прокладки и вкладыши и др.), препятствующие увлажнению кожи, уменьшающие ее инфицированность при недержании мочи и кала. Выбор абсорбирующего белья проводится в соответствии с ГОСТ Р 55370.

Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности. Необходимо учитывать типоразмеры и степень впитывающей способности [8]. Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.7 Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

Проводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или калоприемника при осуществлении акта дефекации, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Если больной, испытывающий потребность опорожнить кишечник, находится в общей палате, то его желательно отгородить от других больных ширмой.

Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз. Гигиеническую обработку перианальной области проводят в зависимости от консистенции кала либо не убирая подкладное судно (при жидкой консистенции), либо – без него. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.8 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациентаПроводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или мочеприемника при осуществлении акта мочеиспускания, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.9 Размещение тяжелобольного пациента в постелиВ условиях стационара рекомендуется размещать тяжелобольного на трех (и более) секционной функциональной кровати. На кровати должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Желательно иметь устройство для самостоятельного подтягивания больного с использованием рук (руки).

Пациент должен быть размещен на противопролежневом матраце. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за больным.Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и противопролежневые подушки.

5 Графическое, схематическое представления модели

Факторы риска пролежней, потенциальные места развития пролежней, методы и способы профилактики пролежней наглядно представлены на рисунках 1-8.

Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную хирургическую, терапевтическую и паллиативную помощь больным.Учреждение, ответственное за мониторирование настоящей модели, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских организаций, в которых проводят мониторирование настоящей модели, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование.

Медицинские организации информируют о включении в перечень по мониторированию модели письменно.Мониторирование модели включает в себя:- сбор информации о ведении пациентов, имеющих риск развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;- анализ полученных данных;- составление отчета о результатах проведенного анализа;

– представление отчета в федеральный орган исполнительной власти.Исходными материалами при мониторировании являются:- медицинская документация – карта пациента (приложение М);- тарифы на медицинские услуги.При необходимости при мониторировании модели могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.

Карты пациента (приложение М) заполняются в медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартальное течение после последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в организацию, ответственную за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 50 в год.В показатели, анализируемые в процессе мониторинга, входят критерии включения и исключения из модели, перечень медицинских услуг, перечень лекарственных средств, исходы заболевания, затраты на выполнение медицинской помощи по модели и др.

В настоящей модели рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.Бактериологическое исследование на предмет наличия осложнения “инфекции пролежней” должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом, даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

а) о наличии в данном нормативном документе требований, наносящих урон здоровью пациентов,

б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований модели.Оценку выполнения модели рабочая группа проводит один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Осуществляется сплошная выборка, исключение пациента из мониторинга не предусмотрено.

Качество жизни пациентов оценивается по опроснику и визуально-аналоговой шкале EQL 5D (приложение Н).

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов. Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по модели проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту.

При мониторировании модели ежегодно проводится сравнение статистических данных о частоте показателей развития пролежней.

Одноразовые салфетки от пролежней

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации модели.Отчет представляют в организацию, ответственную за мониторирование настоящей модели.Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Оцените статью
Медицинский портал
Adblock detector