Презентация на тему хронический панкреатит

Гастрит

2. Топография поджелудочной железы

Фермент

Мишень

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB

Амилаза

Крахмал, гликоген

Липаза

Триглицериды (образование моноглицеридов и

жирных кислот)

Фосфолипаза А2

Презентация на тему хронический панкреатит

Фосфадилхолин (образование

лизофосфатидилхолина и жирных кислот)

Корбаксилэстераза

Холестерин, жирорастворимые витамины,

глицериды

Презентация на тему хронический панкреатит

Трипсин (неакт.)

Белки (образуются основные аминокислоты)

Химотрипсин (неакт.)

Белки (образуются ароматические аминокислоты,

лейцин, глутамин, метионин)

Презентация на тему хронический панкреатит

Эластаза (неакт.)

https://www.youtube.com/watch?v=https:61l22f1-4WY

Белки (образуются нейтральные аминокислоты)

Карбоксипептидазы

(неакт.)

Белки (образуются аминокислоты)

Презентация на тему хронический панкреатит

1. Определение содержания эластазы в

кале (самый ранний и чувствительный тест)

2. Определение содержания жира в кале

(стеаторея – ранний признак экзокринной недостаточности

поджелудочной железы)

3. Определение содержания белка в кале

Презентация на тему хронический панкреатит

(креаторея поздний и вариабельный признак экзокринной

недостаточности поджелудочной железы)

Изменения

ЭРХПГ

Нормальная ПЖ

Главный панкреатический проток (ГПП) и

Презентация на тему хронический панкреатит

боковые ветви протока не изменены

Сомнительные изменения

ГПП не изменен, менее 3 измененных

боковых ветвей

Мягкие изменения

ГПП не изменен, более 3 измененных

боковых ветвей

Умеренные изменения

Изменения ГПП и более 3 боковых ветвей

УЗИ или КТ

Нормальные размеры, четкие контуры ПЖ

ГПП = 2 мм

Паренхима ПЖ гомогенна

ГПП = 2-4 мм

Размеры ПЖ в пределах 1-2 норм

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Неоднородная паренхима ПЖ

ГПП = 2-4 мм

Презентация на тему хронический панкреатит

Незначительное увеличение размеров ПЖ

Неоднородность паренхимы

Нечеткость контуров ПЖ

Маленькие кисты (менее 10 мм)

Неравномерный ГПП

Острые фокальные некрозы

Презентация на тему хронический панкреатит

Повышение эхогенности стенки протока

Неровность контуров ПЖ

Значительные изменения

Кисты более 10 мм в диаметре

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressen-GB

Внутрипротоковые дефекты наполнения

Камни/панкреатическая кальцификация

Обструкция или стриктуры ГПП

Выраженная

дилатация и неравномерность ГПП

Инвазия в соседние органы

Киста ПЖ

Презентация на тему хронический панкреатит

Нормальная поджелудочная железа

Кальцинаты

19. Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ

заключается в секреции панкреатического сока, поступающего в 12-п/к и

вместе с желчью и кишечным соком участвующего в процессах

переваривания пищи.

Наиболее важными компонентами сока ПЖ являются бикарбонат,

нейтрализующий кислый химус, и пищеварительные ферменты,

главным образом, гидролазы, расщепляющие различные субстраты.

К ним относятся: a-амилаза, липаза, протеолитические ферменты

(трипсин, химотрипсин, эластаза.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Амилаза и липаза секретируются в активной форме, а протеолитические

ферменты — в виде неактивных предшественников. Их активация

(например превращение трипсиногена в трипсин) происходит только под

действием энтерокиназы — фермента, выделяемого слизистой

оболочкой двенадцатиперстной кишки.

В норме ПЖ примерно в 10 раз больше ферментов, чем это необходимо

для адекватного переваривания белков, жиров и углеводов.

Следует помнить, что в состав панкреатического сока входит также

ингибитор трипсина, который при прохождении последнего через

поджелудочную железу блокирует действие трипсина и препятствует

Презентация на тему хронический панкреатит

самоперевариванию поджелудочной железы.

проявляется симптомокомплексом, характеризующимся

снижением выделения ПЖ сока и развитием явления

нарушения внутриполостного кишечного пищеварения

(мальдигестия).

Презентация на тему хронический панкреатит

Различают 3 стадии внешнесекреторной недостаточности

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

1.начальная, скрытая – проявляется только при повышенных

потребностях в пищеварительных ферментах (переедание,

прием большого количества жира);

2.умеренно-выраженная панкреатическая недостаточность

(частые или постоянные поносы, стеаторея, креаторея,

амилорея);

3.дистрофическая – проявляется значительным снижением

массы тела, дистрофическими изменениями в различных

органах и тканях.

Синдром мальдигестии и мальабсорбции

(снижение массы тела,признаки гипоавитоминоза, электролитные нарушения) при

тяжелых формах ХП.

Симптомы инкреторной недостаточности

– признаки нарушения толерантности к

глюкозе или сахарного диабета

Диета.

Исключение алкоголя, твердой, кислой, жареной пищи, ограничение

животных жиров. Белок – 100-150 г, жир – 65-70 г, углеводы – 500 г и

более в сутки.

Дефицит массы тела.

Непереносимость жира в суточном количестве менее 50 г.

Презентация на тему хронический панкреатит

Наличие при копрологическом исследовании стеатореи и креатореи.

Снижение содержания в кале эластазы 1 ниже 200 мкг/г.

Препараты, увеличивающие активность ферментов поджелудочной

Повышения интрадуоденального уровня рН (Н2-блокаторы, буферные

антациды)

Нормализация моторной активности кишечника (прокинетики,

спазмолитики – по показаниям)

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

Для профилактики осложнений -антибактериальные препараты 2-3

курса, продолжительностью 5-7 дней: сульфаниламиды, нитрофураны,

интетрикс, ципрофлоксации

витамин К – 10 мг/сут витамин А

– до 25 000 МЕ/сут витамин D –

400-4 000 МЕ/сут внутрь (при

необходимости – в/м введение 1

р/месяц) витамин Е – 10 мг/сут

в/м или поливитаминные комплексы

(А11А) – курсами по 1-1,5 месяца.

При энтеропанкреатическом синдроме

кишечные

антисептики,

преи

пробиотики.

Презентация на тему хронический панкреатит

При симптомах отека ПЖ и уклонении

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

ферментов в кровь (интенсивные боли

сонографические

сочетание

увеличения размеров ПЖ со снижением

Презентация на тему хронический панкреатит

эхогенности), а также при кровотечениях

на почве ДВС-синдрома – ингибиторы

протеаз (апротинин 20-100 тыс. аТрЕ или

50-200 тыс. КИЕ в сутки в/в капельно на

физиологическом растворе).

Ингибиторы

протеаз

Презентация на тему хронический панкреатит

эффективны

только

первые

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

трое

суток

панкреатической атаки.

При некупируемом болевом синдроме,

неэффективности

интенсивного

Презентация на тему хронический панкреатит

лечения панкреатической атаки – 5фторурацил 2,5% или 5% раствор для

инфузий

100,0

физиологического раствора № 5-10.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

Как первичное, так и вторичное нарушение

экзокринной функции пожделудочной железы

ведет к мальдигестии

Мальдигестия

ассоциирована с

мальабсорбцией

и мальнутрицией

ВПН всегда

требует

терапии

Стеаторея при потере с калом более 15 г жира в сутки

Эластаза кала менее 100 мкг/г кала

Прогрессирующая трофологическая недостаточность;

Стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы;

Сочетание признаков экзокринной недостаточности с наличием

болевого абдоминального синдрома, типичного для поражения

поджелудочной железы

Презентация на тему хронический панкреатит

Охлобыстин А.В., 2011

4. Определение

Хронический панкреатит –

заболевание поджелудочной железы, в основе

которого лежит хронический воспалительнодегенеративный процесс железистой ткани,

финальной стадией которого является склероз

паренхимы органа с утратой его экзокринной и

эндокринной функций

Хронический панкреатит (ХП)воспалительное заболевание

поджелудочной железы (ПЖ)

продолжительностью более 6 месяцев,

проявляющееся болями и диспептическими

явлениями, а также нарушениями ее

внешнесекретроной и инкреторной

функций.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО

Презентация на тему хронический панкреатит

Алкоголизм и нарушение питания (50-90% )

Заболевания желчевыводящих путей

Алиментарные факторы (злоупотребление

обильной, жирной, острой пищей)

Медикаментозные препараты (неконтрольное

применение тиазидных диуретиков, ГКС, НПВП)

Вирусная инфекция (вирус гепатита В, С,

эндемический паратит, вирус Коксаки)

Презентация на тему хронический панкреатит

Переход острого в хронический

Травмы ПЖ

Гиперлипидемии, гиперпаратиреоз.

Алкогольная – 50-60%;

Билиарная

– 30-40%;

Генетическая – 10%;

Инфекционная (гепатит В, С).

По этиологии ХП делят на

первичные, вторичные и

посттравматические.

Первичные: ПЖ является органоммишенью, ее поражение первично, и

лишь затем могут появиться признаки

поражения других органов.

Вторичные: развиваются вследствие

патологии других органов (чаще

пищеварительного аппарата).

развиваются после открытой или

тупой травмы ПЖ.

ПАНКРЕАТИТА

желчнокаменн ая болезнь;

прием алкоголя;

травмы, операции, гиперлипидем

ии и др.

злоупотребление алкоголем (75%);

желчнокаменная

болезнь;

закупорка протоков железы;

Презентация на тему хронический панкреатит

лекарства и др.

6. Патогенез

1. Обструкция главного панкреатического

протока при конкрементах,

воспалительном стенозе или опухолях

2. При алкогольном панкреатите

повреждение поджелудочной железы

связано с повышением содержания белка

в панкреатическом секрете, что приводит к

возникновению белковых пробок и

обструкции мелких протоков железы

3. Изменение тонуса сфинктера Одди: его

Презентация на тему хронический панкреатит

спазм вызывает внутрипротоковую

гипертензию, а релаксация способствует

рефлюксу дуоденального содержимого и

внутрипротоковой активации

панкреатических ферментов.

4. Кальцификация поджелудочной железы

возникает как при алкогольном, так и при

неалкогольном панкреатите чаще всего после

Презентация на тему хронический панкреатит

травматического повреждения при

гиперкальциемии, опухолях островковых

клеток.

Этиологические факторы вызывают развитие

дистрофии, затем атрофии слизистой оболочки

Презентация на тему хронический панкреатит

12 п/к, что приводит к нарушению продукции

секретина, холецистокинина-панкреозимина.

Это приводит к замедлению оттока

панкреатического сока, повышается вязкость

сока и содержание белка в нем.

Это приводит к образованию белковых пробок

в мелких протоках, которые закупоривают

различные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной

деятельности ПЖ (алкоголь, острая пища) возникает

расширение протоков железы, повышается

внутрипротоковое давление, в дальнейшем при сохранении

секреторной деятельности, панкреатический секрет

выходит в окружающую межуточную ткань, развивается

отек ПЖ.

В условиях отека и нарушения трофики происходит

атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной

тканью.

В некоторых случаях при наличии препятствия оттоку

панкреатического сока и усиленной секреторной

деятельности ацинарных клеток с выходом в окружающую

ткань ферментов, наблюдается активация протеолитических

ферментов и ограниченное самопериваривание ПЖ с

Презентация на тему хронический панкреатит

последующим некрозом и развитием склеротических

изменений и кисти.

В основе развития ХП лежит

первичное деструктивное поражение

ацинусов,

обусловленное

внутриклеточной

активацией

Презентация на тему хронический панкреатит

ферментов

ферментативном

панкреатите

образуются

очаги

некроза

асептического воспаления.

8. Патанатомия

Презентация на тему хронический панкреатит

Прогрессирующий фиброз, атрофия

поджелудочной железы, уменьшение ее в

размерах, воспалительная инфильтрация

стромы. Кисты.

Островковый аппарат может быть

сохранен.

9. Классификация ХП (Марсельско-римская)

Классификация ХП (Марсельскоримская)

Презентация на тему хронический панкреатит

Хронический кальцифицирующий панкреатит

наиболее частая форма, имеет алкогольную

этиологию (в протоках обнаруживаются белковые

преципитаты или кальцинаты, кисты и

псевдокисты, стеноз и атрезия протоков, атрофия

ацинарной ткани).

Хронический обструктивный панкреатит

(развивается в результате обструкции главного

протока ПЖ за счет опухоли, стриктуры,

папиллярного стеноза).

Хронический паренхиматозный панкреатит

(характеризуется развитием участков фиброза,

инфильтрированных мононуклеарными клетками,

которые замещают паренхиму ПЖ).

1. по этиологии

•Билиарнозависимый

•Алкогольный

•Дисметаболический

Презентация на тему хронический панкреатит

•Инфекционный

•Лекарственный

•Идиопатический

2. по характеру

клинического течения

•Редко рецидивирующий

•Часто рецидивирующий

•С постоянно присутствующей

симптоматикой

3. по морфологическим

признакам

•Интерстициально-отечный

•Паренхиматозный

•Фиброзно-склеротический

(индуративный)

Презентация на тему хронический панкреатит

•Гиперпластический (псевдотуморозный)

•Кистозный

4. по клиническим

проявлениям

•Болевой

Презентация на тему хронический панкреатит

•Гипосекреторный

•Астеноневротический

•Латентный

•Сочетанный

Рекомендации РГА (2014)

Билиарнозависимый

Алкогольный

Дисметаболический

Инфекционный

Лекарственный

Аутоиммунный

Идиопатический

Интерстиционально-отечный

Паренхиматозный

Фиброзно-склеротический

Гиперпластический

Кистозный

4.По характеру клинического

• Редко-рецидивирующий

• Часто-рецидивирующий

2.По клиническим проявлениям: • С постоянно присутствующей

симптоматикой ХП.

• Болевой

• Диспептический

Нарушения оттока желчи, портальная

• Сочетанный

гипертензия (подпеченочная),

• Латентный

эндокринные нарушения (сахарный

диабет,…) и др., э

Ивашкин В. Т. и соавт. , Клиническая медицина. ‒ 1990

Изменения

ЭРХПГ

Нормальная ПЖ

боковых ветвей

Мягкие изменения

боковых ветвей

УЗИ или КТ

ГПП = 2 мм

ГПП = 2-4 мм

Презентация на тему хронический панкреатит

ГПП = 2-4 мм

Неравномерный ГПП

Выраженная

1. Первичный – алкогольный и т.д.

2. Вторичный – билиарный и т.п.

3. Идиопатический.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАНКРЕАТИТА

Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища. Рвота — неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения.

Приступ хронического панкреатита мало чем отличается от приступа при панкреатите остром. Появляется все та же сильная боль в верхней части живота или подреберье. Больной жалуется на тошноту, живот вздувается, в каловых массах видны частички непереваренной пищи, появляется жирный блеск. Обычно при обострении хронического панкреатита больной теряет аппетит, начинает чувствовать отвращение к жирному и острому.

Презентация на тему хронический панкреатит

Боли в эпигастральной области после

приема пищи, иррадиирующие в спину,

которые могут продолжаться в течение

многих часов или нескольких дней

•Симтомы диспепсии (тошнота, рвота)

•Потеря массы тела (у 30—52%

пациентов)

•Желтуха (у 16—33% пациентов)

•Портальная гипертензия (редко)

Синдром недостаточности

внешнесекреторной функции (при

уменьшении объема функционирующей

паренхимы до 10% от нормы появляются

признаки мальабсорбции — полифекалия,

жирный стул, потеря массы тела).

Сахарный диабет развивается у 10-30%

больных ХП, чаще – нарушение толерантности

к глюкозе (жажда, полиурия, кожный зуд,

склонность к инфекционным процессам)

•Разработаны экспертной комиссией Российской

гастроэнтерологической ассоциации

•Являются национальным руководством для практических

врачей, осуществляющих помощь больным ХП, как в

стационарных, так и в амбулаторных условиях.

•Составлены на основании данных литературы,

Европейских доказательных консенсусов по диагностике и

лечению ХП.

•Рекомендации опубликованы в «Российском журнале

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (2014г.,

Презентация на тему хронический панкреатит

№4) и на сайте Российской гастроэнтерологической

1. БОЛЕВАЯ ФОРМА

2. БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА

С преимущественным нарушением эндокринной

функции

С преимущественным нарушением экзокринной функции

3. ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

4. АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ

«химические артриты»

липонекроз подкожной клетчатки

• В отличие от острого панкреатита при ХП редко

наблюдается повышение уровня ферментов в

крови или моче, если это происходит, можно

подозревать формирование псевдокист или

панкреатического асцита

• Стойкая гиперамилаземия – позволяет сделать

предположение о макроамилаземии (амилаза

образует крупные комплексы с белками плазмы, не

фильтрующиеся почками, в моче – ее нормальная

активность)

Презентация на тему хронический панкреатит

• Стойкая гиперамилаземия – наличие

внепанкреатических источников гиперамилаземии

– Прямые методы (классические зондовые, ЭУЗИ со

стимуляцией секретином*) – только в рамках

клинических исследований

– Непрямые методы (определение содержания жира в

кале, определение фекальной эластазы-1,

дыхательный тест*)

• Оценка эндокринной функции ПЖ (определение

концентрации гликозилированного гемоглобина

(HbA1с), уровня глюкозы крови натощак или

проведения нагрузочной пробы с глюкозой)

*- в РФ их применение ограничено – нет секретина, субстрата для

дыхательного теста – 13 C-смешанные триглицериды.

ингибиторы протонной помпы (PPI)

РАБЕПРАЗОЛ (20 мг – 1 капсула – утром и вечером)

ЭЗОМЕПРАЗОЛ (20 мг – 1 капсула – утром и вечером)

блокатор Н2 гистаминовых рецепторов

ФАМОТИДИН (40 мг – в 20.00, либо в 8.00 и 20.00)

(пероральная и парентеральная формы)

антацидные препараты

• Стеаторея

• Значительно сниженный ИМТ

• Симптомы, связанные с

мальдигестией

• Мальнутриция

• Мальнутриция

– Низкий уровень незаменимых

аминокислот, жирных кислот,

микронутриентов и жирорастворимых

витаминов

– Низкий уровень ЛПВП С,

алипопротеин A-I и липопротеин A

Повышается уровень заболеваемости

и смертности

Презентация на тему хронический панкреатит

(осложнения, связанные с мальнутрицией,

сердечно-сосудистые

заболевания)

Saito et al, Hepatogastroenterol 2001 / Montalto et al, Pancreas 1994

Armbrecht et al, APT 1988 / Dutta et al, Ann Intern Med 1982

Болевой – с рецидивирующей

болью, с постоянной болью.

Псевдотуморозный – с холестазом, с

подпеченочной

портальной

гипертензией;

частичной

дуоденальной непроходимостью.

Латентный (безболевой).

Совмещенный.

Кальцифицирующий.

Обструктивный.

Инфильтративно-фиброзный.

Презентация на тему хронический панкреатит

(индуративный).

Патогенетически функциональный вариант –

гиперферментемический, гипоферментный.

а) легкой, умеренной, тяжелой степени;

б) гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный,

дуктулярный типы;

Презентация на тему хронический панкреатит

а) гиперинсулинизм;

б) гипофункция инсулярного аппарата – панкреатический

сахарный диабет.

Латентная ( безболевая) – 5%

Хроническая рецидивирующая ( болевая)

форма – 55-60%

Псевдоопухолевая форма –10%

Хронический панкреатит с постоянным

болевым синдромом

Презентация на тему хронический панкреатит

Склерозирующая форма

Латентная (безболевая) -5% больных

Боли отсутствуют или слабо выражены

Периодические неинтенсивные диспептические

расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей,

снижение аппетита)

Иногда появляются поносы или кашицеобразный

Лабораторно- нарушение внешне- или

внутрисекреторной функции поджелудочной

железы

При систематическом исследовании кала

выявляются стеаторея, креаторея, амилорея

Хроническая рецидивирующая

Презентация на тему хронический панкреатит

(болевая)форма – 55-60% больных

Периодические приступы интенсивных

болей опоясывающего характера или в

эпигастрии, левом подреберье

Во время обострения рвота, увеличение и

отек ПЖ (по данным УЗИ), повышается

содержание α-амилазы в крови и моче.

Псевдоопухолевая (желтушная) форма

-10% больных

Желтуха, кожный зуд

Боли в эпигастрии, больше справа

Диспептические расстройства –признаки

внешнесекреторной недостаточности

Потемнение мочи, обесцвеченный кал

Значительное снижение массы тела

Увеличение головки ПЖ на УЗИ

ХП с постоянным болевым синдромом

Постоянные боли в верхней половине живота, иррадиируют

в спину

Снижение аппетита, похудание

Неустойчивый стул, метеоризм

Может прощупываться увеличенная уплотненная ПЖ

Склерозирующая форма ХП

Боли в верхней половине живота, усиливаются после еды

Плохой аппетит, тошнота, поносы, похудание, выраженное

нарушение внешнесекреторной и инкреторной функций

На УЗИ выраженное уплотнение и уменьшение размеров

11. По степени тяжести

Презентация на тему хронический панкреатит

Легкое течение

Редкие, быстро купируемые обострения ( 12 раза в год)

Умеренный болевой синдром

Нет похудания

Функции ПЖ не нарушены

Копрограмма нормальная

Обострения 3-4 раза в год с длительным

болевым синдромом

Гиперферментемия

Умеренное снижение внешнесекреторной

функции и похудание

Стеато-, креато- и амилорея

Частые и длительные обострения с упорным

болевым и диспепсическим синдромом

Панкреатогенные поносы

Падение массы тела вплоть до истощения

Презентация на тему хронический панкреатит

Резкое нарушение внешнесекректорной

функции ПЖ

Осложнения ( СД, псевдокисты, обтурация

холедоха, перипанкреатит

Легкого течения;

Течения средней тяжести;

Тяжелого течения.

6. ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

1. ЧАСТЫЕ

Алкоголизм

Холелитиаз

Идиопатический

Тропический

2. НЕРЕДКИЕ

Гиперлипидемия

Хирургические операции

Травма, РХПГ

Лекарства

Язвенная болезнь

Гиперпаратиреоз

Удвоение панкреатического протока

3. РЕДКИЕ

Опухоль

Муковисцидоз

Наследственный

Ишемия

Васкулит

• Повышение давления в протоковой системе

• Повреждение паренхимы поджелудочной

железы

• Ферменторея, сопровождающаяся синдромом

«уклонения» ферментов

• Активация трипсиногена

Презентация на тему хронический панкреатит

• Аутолиз паренхимы поджелудочной железы

трипсином («самопереваривание»)

• Развитие геморрагий в паренхиме

• Активация липазы

• Жировой некроз в ткани поджелудочной

железы

• Диссиминация процесса (жировой некроз в

Презентация на тему хронический панкреатит

других органах и тканях)

• Развитие осложнений

Алкогольный

панкреатит

набухание п.ж., жировые

и геморрагические

некрозы

Алкогольный

панкреатит

• прогрессирующее

течение : множественные и

обширные поля некрозов,

развитие и нарастание

фиброза по ходу

расширенных протоков п.ж.

Алкогольный

панкреатит

разрастание полей фиброзной

Презентация на тему хронический панкреатит

ткани, единичные или

множественные кисты,

кальцификаты, атрофия

паренхимы

2. Билиарнозависимый панкреатит

• Гиперплазия, метаплазия и атрофия

протокового эпителия, кондиционирование

секреторных масс в протоках

• Множественные мелкие участки некрозов,

поля фиброзирования

• Диффузное уплотнение ткани п.ж. с

Презентация на тему хронический панкреатит

прогрессирующими признаками

склерозирования органа

3. Паренхиматозный панкреатит

• Отек и ишемия паренхимы п.ж.

• Дистрофия ацинарных и центроацинарных

клеток, сморщивание ацинусов

• Мелкоточечные зоны некрозов паренхимы

диффузно во всем органе

• Диффузное фиброзирование паренхимы

• Прогрессирующий склероз ткани п.ж.

Неадекватное назначение препарата: для снижения

стоимости курса лечения назначение более низкой дозы

препарата.

назначение ферментных препаратов без ингибиторов

желудочной секреции

использование препаратов, которые из-за больших

размеров гранул поступают в 12-ти перстную кишку не

одновременно с пищей

Несоблюдение больным схемы терапии: снижение

кратности приема, прием до/после еды.

Нарушение моторики кишечника: больные сахарным

диабетом.

Стеаторея внепанкреатического происхождения: целиакия,

лямблиоз и др.

Layer, P. {amp}amp; Keller, J. Pancreas 2003

Начальный этап- 1-5 лет ( основное

проявление-боль)

Развернутая картина- 5-10 лет

( основные проявления- боль, признаки

внешнесекреторной недостаточности,

элементы инкреторной недостаточности)

Стихание активности или развитие

осложнений –через 7-15 лет

Злоупотребление алкоголем;

Презентация на тему хронический панкреатит

Систематическое

употребление

жирной пищи;

Прием ЛС (азатиоприн, гипотиазид,

сульфаниламиды, тетрациклин);

Дефицит

белка

питании

(квашиоркор);

Ишемический – при поражении

сосудов, кровоснабжающих ПЖ.

Холецистит;

Пептическая язва ДПК;

Первичная (опухоли, папиллиты) и вторичная

Презентация на тему хронический панкреатит

(дискинезия сфинктера

Одди, рубцовый

стеноз) патология фатерова соска;

ХГ и ЦП;

Энтерит и колит;

Аллергические реакции;

Эпидемический паротит;

Гиперлипидемия;

Гиперпаратиреоз.

частая

причина

гиперферментативный панкреатит, когда в

результате

обострений

постепенно

прогрессирует фиброз;

Гастрогенный ХП;

Ишемический панкреатит;

Презентация на тему хронический панкреатит

Возрастное уплотнение ткани ПЖ;

При некоторых коллагенозах (системная

склеродермия) прогрессирует фиброз ПЖ;

Генетически

детерминированный

гипоферментативный

Презентация на тему хронический панкреатит

панкреатит

(муковисцидоз).

В России уровень заболеваемости

патологией ПЖ составляет 149,8.

В течение 5 лет умирают 6,3%

больных ХП, 10 лет – 30%, в течение

20 лет – около 50% больных ХП.

19. КЛИНИКА

Болевой синдром

Диспепсический синдром

Похудание

Панкреатогенные поносы, при тяжелом

течении синдром мальдигестии и

мальабсорбции

Инкреторная недостаточность

Увеличение ПЖ в размере

болевой синдром по типу левого

полупояса или полного пояса;

ситофобия (боязнь приема пищи);

лиентерея.

При кистах и псевдокистах ПЖ

развиваются

клинические

проявления, но при больших размерах этих

жидкостных образований более вероятны

симптомы сдавления соседних органов.

При обострении ХП, и при кистах, и

при псевдокистах ПЖ возможно

развитие панкреатогенного плеврита с

соответствующей

клинической

объективной симптоматикой.

Презентация на тему хронический панкреатит

• Болевой синдром встречается у большинства пациентов и является

наиболее ярким проявлением заболевания

• Более чем у половины пациентов болевой абдоминальный синдром

имеет высокую интенсивность и сохраняется длительное время

• Боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин и

провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей

степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками

• Отсутствует только у 15-16 % пациентов, которые характеризуются

кальцификатами в паренхиме ПЖ, стеатореей и сахарным

диабетом, то есть значительным прогрессированием заболевания

• Эти данные подтверждают роль внутрипротокового повышения

давления в патогенезе боли и усиление болей после принятия пищи

• Эластаза крови (рано появляется, долго

сохраняется)

• Липаза крови (поздно появляется, долго

сохраняется)

• Амилаза крови (рано появляется, быстро

снижается)

• Беременность

• Трансплантация почки

• Травма головного мозга

• Лекарственные препараты (морфин)

– желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)

– осложнения язвенной болезни – перфорация или

Презентация на тему хронический панкреатит

пенетрация язв

– непроходимость или инфаркт кишечника

– внематочная беременность

– перитонит

– аневризма аорты

– послеоперационная гиперамилаземия

Увеличение интрадуоденального уровня

протеолитических ферментов

Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора.

Презентация на тему хронический панкреатит

Снижение выделения холецистокинина.

Снижение панкреатической секреции.

Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления

Купирование болевого синдрома

Мальдигестия

ассоциирована с

Презентация на тему хронический панкреатит

мальабсорбцией

и мальнутрицией

ВПН всегда

требует

терапии

Подбор дозы ферментного препарата для коррекции

экзокринной панкреатической недостаточности

(рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)

Презентация на тему хронический панкреатит

ЕД липазы

Завтрак (основной прием пищи)

1-й перекус

Обед (основной прием пищи)

2-й перекус/кофе

Презентация на тему хронический панкреатит

Ужин (основной прием пищи)

3-й перекус

25,000-40,000

10,000-20,000

25,000-40,000

10,000-25,000

Презентация на тему хронический панкреатит

25,000-40,000

10,000-20,000

Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут.

• При лечении СД на фоне ХП необходимо стремиться

улучшить контроль уровня глюкозы для предотвращения

осложнений, избегая развития гипогликемии.

Презентация на тему хронический панкреатит

• Диета при панкреатогенном сахарном диабете

соответствует таковой при СД 1-го типа за исключением

необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита

витаминов и микроэлементов. Назначение дробного

питания обеспечивает профилактику гипогликемии.

Презентация на тему хронический панкреатит

• При развитии диабета в исходе выраженного фиброза

паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические

средства не

постоянная тошнота,

снижение или отсутствие аппетита,

рвота, которая не приносит

облегчения,

отрыжка.

Синдром

внешнесекреторной

недостаточности

проявляется

нарушением

Презентация на тему хронический панкреатит

пищеварения

(мальдигестия),

результате

которой больные прогрессивно теряют массу тела.

панкреатитов,

особенно

гипоферментных,

характерно

Презентация на тему хронический панкреатит

«большое

панкреатическое

опорожнение»

(объемное,

вонючее,

сероватого

цвета

блестящей

поверхностью – жирное).

Мальдигестия приводит к гиповитаминозам

(трещины в углах рта, сухость и шелушение кожи,

кровоточивость десен, глоссит), снижение тургора

кожи, анемии, нарушения половой функции,

гипотонии. Как следствие нарушения всасывания

кальция развивается остеопороз.

кишечные

антисептики,

Презентация на тему хронический панкреатит

преи

пробиотики.

сонографические

сочетание

Ингибиторы

протеаз

эффективны

только

Презентация на тему хронический панкреатит

первые

трое

суток

неэффективности

интенсивного

инфузий

100,0

Локализация болей зависит от поражения определенных

частей поджелудочной железы (ПЖ).

При поражении хвостовой части боли локализуются в

левом подреберье слева от пупка, при поражении тела в эпигастральной области, слева от срединной линии,

при патологии головки – справа от срединной линии.

При тотальном поражении ПЖ боли носят разлитой,

нередко опоясывающий характер в верхней половине

живота.

Иногда боли могут возникнуть только в спине.

Как правило, боли появляются или усиливаются через 40 –

Презентация на тему хронический панкреатит

60 минут после еды, особенно после обильной, жирной,

жареной, острой пищи.

Чаще всего боли иррадиируют в левую половину грудной

клетки, под левую лопатку, в спину.

Боли постоянные, ноющего характера.

С- точка Дажардена- проекция

сфинктера Одди, расположена на

расстоянии 5 – 6 см справа от пупка

Презентация на тему хронический панкреатит

на линии, соединяющей середину

правой реберней дуги с пупком.

О- точка Мейо – Робсона

расположена в верхней трети линии,

соединяющей середину левой

реберной дуги с пупком, отражает

проекцию тела желез.

Презентация на тему хронический панкреатит

авс – зона Шоффара соответствует

головке ПЖ, она занимает нижний

угол треугольника, образованного

срединной линией и линией,

соединяющей середину правой

реберной дуги с пупком.

ако зона -симметричный треугольник

Презентация на тему хронический панкреатит

слева (зона Губергрица) отражает

начальную часть тела железы.

м – точка Малле –Ги находится

ниже реберной дуги вдоль наружного

края левой прямой мышцы.

повышенное слюноотделение,

отрыжка воздухом или съеденной пищей,

тошнота, рвота не приносящая облегчение,

отсутствие аппетита, отвращение к жирной

пище,

вздутие живота, поносы с обильным

выделением полуоформленных

испражнений с жирным блеском и резким

зловонным запахом,

Презентация на тему хронический панкреатит

снижение масса тела.

(мальдигестия).

амилорея);

органах и тканях.

Диета.

более в сутки.

антациды)

10. ОСЛОЖНЕНИЯ

• холестаз,

• инфекционные осложнения (воспалительные

инфильтраты, гнойные холангиты, септические

состояния),

• подпеченочная форма портальной гипертензии,

• эрозивный эзофагит, синдром Мэллори—Вейсса,

гастродуоденальные язвы

• хроническая непроходимость двенадцатиперстной

кишки,

• рак ПЖ и абдоминальный ишемический синдром.

Киста ПЖ

Кальцинаты

Холестаз

Инфекционные осложнения

Крупные хронические псевдокисты

Кровотечения ( эрозивный эзофагит, язвы)

Тромбоз портальной и селезеночной вены

Выпотной плеврит

Обструкция ДПК

Гиполгликемические кризы

Рак ПЖ

Панкреатический асцит

Билиарная обструкция (10-30% случаев)

Презентация на тему хронический панкреатит

Дуоденальная обструкция (10-25% случаев)

Избыточный бактериальный рост (40 % случаев)

Экзокринная недостаточность ПЖ

Сахарный диабет (развивается по мере

прогрессирования заболевания)

• Абдоминальная боль

Презентация на тему хронический панкреатит

• Трофологическая недостаточность

Ранние – гнойно-септические,

абсцесс

формирование

псевдокист органа, кровотечения

слизистой

гастродуоденальной

Презентация на тему хронический панкреатит

зоны,

тромбоз селезеночной и

портальной вен, стеноз холедоха

или ДПК.

Поздние

внешнесекреторная

недостаточность ПЖ с развитием

мальдигестии,

мальабсорбции

кахексии, тяжелых гиповитаминозов,

анемии,

гипопротеинемических

отеков; панкреатогенный сахарный

диабет, рак ПЖ.

Псевдокисты ПЖ – кистозные

образования, лишенные эпителиальной

выстилки.

Причиной их формирования является

некроз ткани ПЖ вследствие острого

панкреатита

выраженного

обострения

травмы

Презентация на тему хронический панкреатит

органа.

Псевдокисты являются осложнением ХП.

перфорация в брюшную полость;

формирование

наружных

внутренних свищей;

абсцесс ПЖ;

кровотечение;

малигнизация;

сдавление соседних органов.

Ранние – механическая желтуха, портальная

гипертензия (подпеченочная форма), желудочнокишечные кровотечения, ретенционные кисты и

псевдокисты,

бактериальные

(абсцесс,

парапанкреатиты,

забрюшинная

флегмона,

холангит); системные осложнения (ДВС-синдром,

дыхательная,

почечная,

печеночная

недостаточность, энцефалопатия).

Поздние

стеаторея

другие

признаки

Презентация на тему хронический панкреатит

мальдигестии и

мальабсорбции (гиповитаминоз,

остеопороз), дуоденостеноз, анемия.

55. Купирование боли в животе

переедание,

жирная, жареная, копченая, острая еда,

алкоголь,

свежие овощи и фрукты,

газированные напитки.

Еда, которая имеет желчегонные

свойства (яйца), провоцирует приступ

билиарного панкреатита в результате

усиления билиопанкреатического

рефлюкса.

1. Повышение давления внутри протоков поджелудочной железы

– нарушение оттока панкреатического

Презентация на тему хронический панкреатит

секрета

– сохранение секреторной деятельности

– повышение вязкости панкреатического секрета

2. Воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной

железы с разрывом ее ткани или без нее

– деструктивно-воспалительные процессы в паренхиме

– токсико-метаболические повреждения поджелудочной

железы

– ишемия поджелудочной железы

• Повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (некроз

ацинусов) на ранних стадиях острого панкреатита

• Спонтанное продолжительное купирование боли у

пациентов с тяжелой панкреатической дисфункцией на

поздних стадиях панкреатита

• Персистирующая сильная боль (или частые эпизоды боли)

обычно связанная с такими панкреатическими

осложнениями как псевдокисты, гипертензия

внутрипанкреатических протоков, так и

внепанкреатическими осложнениями (частичная обструкция

холедоха, язвы двенадцатиперстной кишки)

1. Мальабсорбция жира и стеаторея

2. Нарушение всасывания белков и креаторея

3. Нарушение всасывания углеводов и амилорея редко является

клинической проблемой, так как возникает только при

практически полном угнетении секреции ферментов

* – наблюдается при снижении экзокринной функции

поджелудочной железы более чем на 90%

«Учитывая текущий уровень понимания патогенеза боли,

Презентация на тему хронический панкреатит

на сегодняшний день не существует золотого стандарта

для лечения боли при хроническом панкреатите.

Рекомендуется мультидисциплинарный

индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом

индивидуальной картины заболевания»

«Clinical pancreatology for practising

gastroenterologists and surgeons»

Презентация на тему хронический панкреатит

Edited by J.E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005

Поскольку эффективность всех групп

препаратов для купирования боли (за

исключением, опиоидных анальгетиков) не

является строго доказанной, то выбор

препарата делается исходя из

безопасности и переносимости терапии

• Следует установить причину хронической боли для

исключения патологии, требующей эндоскопического

и/или хирургического вмешательства (УД 2b — СНР B).

• При интенсивной боли необходимо назначение

анальгетиков — парацетамола или НПВС (УД 4 — СНР

C) с последующим переходом в случае недостаточной

эффективности к трамадолу.

• В отдельных случаях может потребоваться постоянный

прием наркотических анальгетиков или дополнительное

пробное 6–12-недельное лечение высокими дозами

минимикросфер или микротаблеток панкреатина в

сочетании с антисекреторными препаратами (ИПП),

витаминоминеральными комплексами либо

дополнительное назначение антидепрессантов (УД 4 —

СНР C) или прегабалина (УД 1b — СНР A),

уменьшающих проявления сопутствующей депрессии,

снижающих выраженность боли и потенцирующих

эффект ненаркотических анальгетиков.

Немецкий Консенсус (2012), Венгерский Консенсус (2015) – базис

– трехступенчатая схема купирования боли, рекомендованная

ВОЗ (5D, 3 E)

Парацетамол и НПВП

(включая метамизол)

Центральные анальгетики

(пентазоцин), затем

легкие опиоиды (трамадол)

Наркотические

анальгетики

(промедол,

фентанил и др.)

Итальянский Консенсус (2010) – схожий пошаговый алгоритм

Испанские рекомендации (2013) – то же на каждом из этапов

возможно добавление адъювантных средств (габапентоиды,

антиоксиданты, ферменты и др.) для усиления действия и/или

уменьшения дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков.

Но – нет серьезных исследований, изучающих пошаговую схему купирования боли при ХП.

Имеющиеся – малочисленны (10-40 человек) и посвящены морфину.

J.E. Dominguez-Munoz (Ed.), Blackwell Publishing. 2005

30. Частота доминирования различных симптомов при ХП (по M.W.Buchler et al,1996)

Стеаторея

5-15%

Желтуха из-за

холедохостеноза

1-5%

Симптомы

сахарного

диабета

3-10%

Боль

80-90%

Лагерлофа (цианоз лица),

Холведта (цианотичные пятна кожи живота),

Грей-Турнера (цианоз кожи живота),

Кюллена (желто-цианотичные пятна вокруг

пупка),

Грюнвальда (экхимозы и петехии на ягодицах),

Гротта (атрофия подкожно-жировой клетчатки

соответственно проекции поджелудочной

железы на брюшную стенку).

28. Стадии хронического панкреатита

– Обострение.

– Ремиссия.

– Неустойчивая ремиссия.

Стадии хронического

панкреатита

Ранняя

Признаки

Гомогенное

диффузное повышение

паренхимы,

рисунок

эхогенности

сохранен

Картина

«брусчатки» (эхосигнали

средней интенсивности)

Средний

и плотный эхосигналы

(неравномерные

нормальном

фоне)

Поздняя

Негомогенное

распределение эхосигналов

(чередование плотных и кистозных участков)

Изменение размера органа (головка меньше 3

см, тело менее 2,5 см, хвост менее 3 см);

Кальцификация

тканей

поджелудочной

железы;

Конкременты в панкреатическом протоке;

Кисты;

Расширение

панкреатического

(больше 2,5 мм);

Деформация

протока

органа;

Повышение плотности ткани поджелудочной

железы;

Снижение подвижности поджелудочной

железы при движениях диафрагмы;

Расширение холедоха увеличение головки

https://www.youtube.com/watch?v=https:S73Nt6MTmvw

поджелудочной железы.

Оцените статью
Медицинский портал
Adblock detector