Особенности инсульта у детей
На сегодняшний день специалисты отмечают увеличение заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями и ростом числа инсультов в детском возрасте.
– во внутриутробном периоде – фетальный инсульт;
https://www.youtube.com/watch?v=RWUC09an0hc
– перинатальный инсульт, который развивается у ребенка в период от тридцатой недели гестационного возраста до первых 28 дней жизни (у новорожденных).
По статистике эти виды инсультов встречаются – 1 случай на 4000 младенцев, рожденных живыми.
Это связано с учащением возникновения:
- тяжелых внутриутробных инфекций с поражением церебральных сосудов плода;
- различных патологий во время беременности;
- выраженной фетоплацентарной недостаточностью с тяжелой внутриутробной гипоксией плода;
- патологических родов;
- врожденных аномалий сосудов и сердечнососудистой системы;
- патологических состояний, которые сопровождаются внутрисосудистым тромбообразованием.
Причины возникновения острого нарушения сосудов головного мозга у детей отличаются от этиологических факторов, вызывающих развитие инсультов у взрослых пациентов (атеросклероз и гипертоническая болезнь).
К ним относятся:
- прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания: ревмокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, бактериальные эндокардиты, тяжелые аритмии;
- наследственные аномалии церебральных сосудов и приобретенные васкулиты;
- тяжелая эндокринная патология и стойкие нарушения обмена веществ;
- менингиты и менингоэнцефалиты;
- необластические процессы (лейкозы, опухоли мозга);
- первичная артериальная гипертензия (чаще у подростков);
- травмы головы на фоне врожденных пороков сосудов;
- выраженные и длительные спазмы артерий мозга (мигренозный статус, частые приступы мигрени).
1) у детей чаще возникают геморрагические инсульты;
- особенностями клинических проявлений ювенильных инсультов являются – локальные неврологические симптомы, которые значительно преобладают над общей мозговой симптоматикой;
- сложностью диагностики:
- у новорожденных и у детей до года в связи с отсутствием явных признаков или симптомов инсульта;
- редким их развитием у детей старшего возраста;
- частым формированием микроинсультов или лакунарных инфарктов мозга с минимальной очаговой симптоматикой;
- особенностями лечения, прогнозом и последствиями – при своевременной диагностике и терапии инсульта регресс неврологических нарушений у детей происходит значительно быстрее в связи с хорошей нейропластичностью (способности к восстановлению структуры и функций) нейронов головного мозга.
При появлении первых признаков ювенильного инсульта необходимо незамедлительное назначение терапии (в первые три – шесть часов от начала острого нарушения кровообращения) в связи с быстрым поражением клеток мозга – при массивной их гибели последствия часто необратимы.На первом этапе стационарной помощи определяется вид и причина инсульта, проводится устранение жизненно опасных симптомов, способствующих прогрессированию заболевания (повышенное давление, отек мозга, нарушения сердечной деятельности и метаболических нарушений) – базисная терапия.
При выраженном болевом синдроме назначаются обезболивающие препараты (промедол или морфин), антиконвульсанты (седуксен, изобутират натрия) – при судорожном синдроме, антиоксиданты, ноотропы (нейропротекторы для восстановления нейронов).
Разновидности
Детский инсульт, в отличие от такового у взрослых, имеет 2 понятия:
- Перинатальный. Развивается между 28 неделей беременности и 1 месяцем жизни ребенка.
- Детский. С 29 суток жизни до совершеннолетия.
По механизму развития выделяют 2 вида:
- ишемический;
- геморрагический.
Существуют два основных типа инсульта: ишемический и геморрагический
Ишемический инсульт развивается в результате острого нарушения кровообращения, кровь к мозгу не поступает вовсе или поступает в недостаточном количестве. Наблюдается это при тромбозе сосудов мозга, глубоком мелком инфаркте мозга, особенностях гемодинамики крови, гемореологических микроокклюзиях. Фоновым неблагополучием для развития ишемического инсульта являются нарушения свертываемости крови: тромбофилия, гипергомоцистеинэмия.
Геморрагичский тип – не что иное, как кровоизлияние, встречается реже ишемического. Разорванный сосуд прекращает подачу крови к определенному участку мозга, а образовавшаяся гематома сдавливает близлежащие сосуды. Его причиной, как правило, служат аномалии развития сосудов, заболевания крови, травмы головы.
Виды нарушения кровоснабжения
Морфологически и клинически выделяют следующие виды инсультов:
- Ишемический инсульт у детей (серое размягчение мозга):
- тромботический (тромбоэмболический) инфаркт мозга;
- инсульт по типу гемореологической микроокклюзии;
- глубинный мелкоочаговый (лакунарный) инфаркт мозга;
- гемодинамический ишемический инсульт;
- Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг):
1) кровоизлияние в вещество мозга (внутримозговое или паренхиматозное);
2) излитие крови под оболочки мозга:
- при субарахноидальном кровоизлиянии гематома расположена между паутинной и мягкой (глубокой) оболочкой головного мозга;
- эпидуральное кровоизлияние локализовано между черепной коробкой и твердой оболочкой мозга;
- субдуральное кровоизлияние – гематома расположена в пространстве между паутинной и твердой (поверхностной) оболочкой мозга;
- внутрижелудочковое (вентрикулярное) кровоизлияние.
- Смешанные инсульты (красное размягчение мозга) – патологическое состояние, при котором ишемический инсульт осложняется множественными кровоизлияниями: это заболевание встречается достаточно редко, но отличается сложностью диагностики и серьезным прогнозом для здоровья и жизни.
Как заболевание проявляется?
Родители, воспитатели и даже медработники часто не ассоциируют инсульт с детьми, в результате многие ребята вовремя не получают адекватного лечения
Симптомы инсульта у детей ничем не отличаются от проявления болезни у взрослого населения. Сложность кроется в том, что у детей до года и первых 2–3 лет жизни заподозрить заболевание сложнее – малыши не могут описать свои ощущения, не понимают, что со здоровьем случилась проблема. А родители и педиатр проявления болезни связывают с нейроинфекцией, неврологическими заболеваниями или переутомлением ребенка.
- Внезапное нарушение чувствительности ноги, руки, лица.
- Если ребенок стал трудно произносить слова, понимать речь родителей или разговаривать.
- Если ребенок внезапно стал плохо видеть или зрение пропало совсем (чаще один глаз).
- В глазах стало двоиться. Ребенок может не сказать об этом родителям и для компенсации глаз начал прищуривать или закрывать ладошкой.
- Беспричинная головная боль.
- Появились головокружение, потеря равновесия и ориентации в пространстве.
- Если ребенок временно потерял контроль над мочеиспусканием и дефекацией.
- На фоне вышеперечисленного родители могут замечать изменение умственных способностей у ребенка, несобранность, рассеянность, плохую память.
При появлении этих симптомов необходимо срочно вызывать скорую помощь
4 главных симптома
- Потеря возможности произвольных движений в ноге или руке, обычно с одной стороны.
- Нарушение сознания – легкое оглушение, затуманенность в голове или кома.
- Нарушение речи.
- Судороги.
Другие симптомы
- отсутствие или нарушение речи;
- нарушение слухового и тактильного восприятия;
- подташнивание и рвота, не приносящая облегчения;
- врач на осмотре выявляет положительные менингеальные симптомы;
- ухудшение зрения одного глаза, или выпадение половины поля зрения;
- расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет;
Иногда на стороне инсульта наблюдается расширение зрачка
- нистагм (непроизвольные ритмичные движения глаз);
- нарушение дыхательного ритма;
- выбухание родничка;
- непроизвольные движения какой-то частью тела;
- нарушение согласованности работы различных мышц;
- утрата способности ходить;
- утрата памяти;
- отсутствие желания что-либо делать;
- состояние может ухудшаться как постепенно, так и резко.
Ишемический инсульт проявляется очаговой неврологической симптоматикой, а геморрагический начинается с потери сознания, общемозговых симптомов.
Особую настороженность нужно иметь при тревожных симптомах у грудничков. У детей до 3 месяцев жизни кровоизлияния массивные, и установить их причину крайне трудно. Неврологические симптомы имеют нетипичное начало, позднее присоединение неврологических нарушений (геми- и монопарезы, парциальные судороги, нарушения глазодвигательного нерва). Исход, как правило, неблагоприятный.
При обширных кровоизлияниях исход обычно неблагоприятный
Причины развития
– внутриутробного (пренатального) и перинатального инсульта
Эти виды инсультов у малышей развиваются в 25 раз чаще, чем у детей всех остальных возрастных групп.
Перинатальные инсульты развиваются в связи с разрывом или окклюзией сосудов головного мозга или позвоночных артерий в результате:
- тяжелых перинатальных черепно-мозговых травм;
- родовых травм шейного отдела позвоночника со значительной компрессией позвоночных артерий
- тяжелых внутриутробных инфекций плода и новорожденного;
- сложных врожденных пороков сердца;
- аплазии, гипоплазии или окклюзии церебральных сосудов;
- разрыва аневризм мозговых артерий или артериовенозных мальформаций;
- нейроинфекций (перинатального менингита, менингоэнцефалита);
- гиперкоагуляциями различного генеза.
Факторами риска развития перинатального или фетального инсульта являются:
- тяжелые роды (стремительные или затяжные роды, неправильные акушерские вмешательства, несоответствие размеров головки новорожденного и родовых путей матери);
- патологическая беременность (недоношенная, переношенная, тяжелые гестозы, серьезные инфекционно-токсические заболевания, сепсис, фетоплацентарная недостаточность);
- реализация внутриутробных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, краснуха, гепатит) с поражением церебральных сосудов или развитием нейроинфекции;
- внутриутробная гипотрофия или гипоксия плода.
– геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт в детском возрасте происходит в связи с разрывом церебральных сосудов, возникновением кровоизлияний в вещество мозга (паренхиматозные геморрагические инсульты), в желудочки и/или под оболочки мозга.
1) с неправильным внутриутробным развитием артерий мозга:
- наличием артериовенозных мальформаций (аномальным соединением артерий и вен головного мозга или прецеребральных артерий);
- аневризмами (врожденными аномальными расширениями с нарушениями структуры стенки внутримозговых артерий с их истончением): многокамерные, мешотчатые или веретенообразные аневризмы, патологическая извитость сосудов;
2) с ослаблением или приобретенными нарушениями структуры сосудистой стенки:
- воспаления и токсические поражения сосудов (ревматизм, гепатиты, хламидиоз, детские инфекции, туберкулез);
- перенесенные инфекционно-токсические поражения мозга;
- сахарный диабет, метаболические заболевания;
- опухолями головного мозга.
3) травмами головы.
– ишемическогоинсульта
Ишемические инсульты обычно развиваются в результате закупорки артерии тромбом или эмболом,
которые возникают на фоне тяжелых заболеваний:
- болезней сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ревматические кардиты, аритмии, миокардиодистрофии, миксомы предсердий, бактериальный эндокардит);
- заболеваний крови, которые сопровождаются расстройствами свертываемости крови (протромботическими расстройствами) при геморрагических диатезах, серповидно-клеточной анемии, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры;
- инфекционно-токсических и воспалительных заболеваний мозга (менингит, энцефалит);
- васкулитов (вирусной, бактериальной или инфекционно-аллергической природы);
- аутоиммунных заболеваний;
- опухолей мозга, лейкозов;
- эндокринных заболеваний и тяжелых метаболических патологий;
- оперативных вмешательств на сердце и головном мозге;
- длительных спазмов сосудов головного мозга (мигрень с аурой).
Симптомы и признаки
Все клинические проявления детских инсультов в большинстве случаев не отличаются от типичных признаков инфаркта мозга или геморрагического инсульта взрослых, но их диагностика затруднена, особенно у детей раннего возраста. Малыши не могут четко описать свои ощущения, а родители и родственники зачастую не обращают должного внимания на появление у ребенка неврологических симптомов.
Поэтому детский инсульт диагностируется поздно или не устанавливается, а все клинические симптомы болезни объясняются другими причинами – от переутомления ребенка до нейроинфекций невыясненной этиологии.
Также отмечается больше случаев лакунарных или глубоких мелкоочаговых инсультов с поражением мелких пенетрирующих мозговых артерий, которые сопровождаются проявлением изолированных клинических синдромов – моторного и сенсорного инсульта без проявления общей мозговой симптоматики.
Клиническими проявлениями ювенильных инсультов являются:
- внезапные временные затруднения или потеря речи (афатический вариант) при поражении речевого центра, многословная и/или бессвязная речь, отсутствие понимания малышом обращенной речи окружающих и своей;
- слабость верхней или нижней конечности (гемипарез или гемиплегия) и/или бесчувственность и асимметрия лица, при этом ребенок старается не использовать одну руку, может отмечаться внезапная хромота, слабость в ноге, болевой синдром;
- внезапные нарушения координации движений, головокружения, которые малыш может не замечать;
- резкое ухудшение зрения, чаще на один глаз;
- потеря слуха, шум в ушах;
- внезапные изменения настроения, поведения, характера, памяти или умственных способностей ребенка;
- острая беспричинная головная боль, длительная головная боль, повышение температуры тела до высоких цифр (при обширных инсультах или поражении центров терморегуляции);
- судороги, тики;
- нарушение контроля работы мочевого пузыря и/или кишечника – недержание мочи или кала (энурез, энкопрез).
Симптомы перинатальных инсультов появляются сразу после рождения или в первые три дня.
Для них характерна следующая симптоматика:
- общее возбуждение, постоянный, часто монотонный крик, нарушение сна или наоборот вялость, апатия ребенка;
- бурная реакция на любые раздражители, звуки;
- срыгивания, нарушения сосания и глотания;
- повышенная судорожная готовность, напряжения затылочных мышц;
- снижение тонуса конечностей или стойкий гипертонус мышц;
- внезапное возникновение и прогрессирование косоглазия.
Детский инсульт бывает сложнее заподозрить, чем взрослый, поскольку малыши не могут рассказать о своем состоянии и самочувствии. Однако симптомы почти одинаковы как у взрослых, так и у детей. Следующие факты могут указывать на инсульт у ребенка:
- резко заболела голова, появилось головокружение, нарушилось зрение, пропал или ослаб слух, ребенок потерял сознание;
- открылась неукротимая рвота без видимых на то оснований и причин;
- ребенок пытается улыбаться, но улыбка выходит односторонней: поднимается лишь один уголок губ;
- нарушилась координация движений;
- речь стала неразборчивой, а реакция ребенка сильно заторможена;
- один глаз может начать внезапно «косить».
Среди всех возможных признаков врачи считают главными четыре:
- признаки паралича – ребенок не может по требованию пошевелить рукой или ногой, нарушена координация;
- сознание спутанное;
- речь нарушена;
- мышцы в области шеи и затылка напряжены.
Среди других признаков можно отметить следующие:
- появляется нистагм, зрачок с одной стороны расширяется и почти не реагирует на свет сужением;
- при ишемическом поражении преобладают неврологические проявления, при геморрагической форме – менингеальные.
Родителям малышей следует знать, что абсолютно любой инсульт имеет определенные периоды.
- Сверхострый. Длится первые 3 часа. Первые признаки могут не обнаруживаться. Сохраняется обычно до трех суток, и это время важно использовать для диагностики и лечения.
- Острый. Начинается на 4 сутки и длится две недели. В это время проводятся основные лечебные мероприятия, направленные на уменьшение осложнений, восстановление кровообращения.
- Ранний восстановительный. Длится первые полгода.
- Поздний восстановительный. Длится до года.
Первая помощь
При появлении у ребенка любых внезапно возникающих клинических проявлений детского инсульта необходимо:
- уложить ребенка на спину с приподнятым головным концом на 20-30 сантиметров (высокие подушки), чтобы избежать развития и прогрессирования отека головного мозга;
- открыть окно или форточку для притока свежего воздуха;
- снять с ребенка всю стесняющую одежду, снять пояс, ремень и расстегнуть воротничок рубашки, блузки или платья;
- при рвоте и судорогах повернуть голову на бок, очистить от слизи или рвотных масс ротовую полость;
- незамедлительно вызвать врача или бригаду «скорой помощи»;
- при остановке дыхания или кровообращения (при обширных инсультах) – начать проведения реанимационных мероприятий.
Для диагностики и назначения адекватного лечения ребенок должен быть госпитализирован в неврологическое отделение детской профильной больницы или в детское отделение непрофильной больницы, как можно скорее после появления первых симптомов развития инсульта для оказания специализированной помощи.
Вероятность рецидива
При отсутствии хронической патологии вовремя пролеченный инсульт не имеет рецидивов в детском возрасте, хотя нельзя исключить вероятность рецидива во взрослой жизни. Известно, что повторные инсульты встречаются у 30% детей, это гораздо чаще чем у взрослых, причем сроки рецидива критически короткие.
Многократные повторные инсульты характерны для детей с хронической патологией сосудов головного мозга, заболеваниями крови, системными заболеваниями, при неконтролируемом артериальном давлении.
Осложнения и последствия
Повреждение тканей мозга в результате инсульта в детском возрасте могут приобретать осложненное течение и/или приводят к тяжелым последствиям:
- параличам или парезам, чаще с одной стороны тела, противоположной локализации очага инсульта;
- стойким нарушениям речи;
- психологическим трудностям (изменениям настроения, поведения, характера);
- формированию умственной отсталости;
- стойким нарушениям координации движений;
- нарушениям функционирования тазовых органов (кишечника и/или мочевого пузыря);
- развитию детского церебрального паралича;
- потере зрения или слуха;
- проблемам с коммуникацией.
Своевременная диагностика и лечение детских инсультов достаточно часто приводят к постепенному восстановлению нарушенных функций головного мозга и минимальным последствиям данного заболевания, что связано с продолжающейся дифференцировкой и способности к восстановлению структуры и функции нейронов и нарушенных между ними связей.
Сосудистые катастрофы у детей являются основным фактором, приводящим к стойкой инвалидности и смертности детского населения, ведь десятая часть детей, перенесших инсульт, нуждается в постоянной помощи и уходе со стороны.
Выраженность последствий зависит от типа инсульта, его локализации и объема. Огромную роль играет время, за которое был выставлен верный диагноз и начато лечение:
- у вовремя пролеченных детей повторные случаи наблюдаются крайне редко;
- у 70% остаются стойкие неврологические нарушения;
- смертность наблюдается примерно у каждого пятого пациента, причем чаще от геморрагического инсульта.
Дети, которые перенесли инсульт, должны наблюдаться врачами, которые помогут им справиться с последствиями ОНМК
Прогноз
Прогноз для здоровья и жизни после перенесенного инсульта у детей зависит от вида, течения заболевания, размера и локализации очага, своевременности и адекватности назначенного лечения и объема реабилитационных мероприятий. Он более благоприятный при лакунарных или мелкоочаговых внутримозговых инсультах по сравнению с инсультами у пациентов зрелого и пожилого возраста, что связано с нейропластичностью неповрежденных нервных клеток – способностью выполнять функции погибших нейронов, созданием новых нервных путей.
При обширных, стволовых, мозжечковых инсультах, особенно у подростков или на фоне тяжелой фоновой патологии – прогноз неблагоприятный (летальный исход составляет от 5 до 16 %), в большинстве случаев формируется стойкая инвалидность, полное восстановление функций – в 5% случаев.
Реабилитация
Реабилитация после инсульта у детей должна начинаться как можно раньше. После оценки всех неврологических расстройств, тяжести заболевания рассматривается вероятность проведения ранних реабилитационных мероприятий. Они выполняются по индивидуальному плану в специальных реабилитационных отделениях (центрах) и/ или на дому.
врач-педиатр Сазонова Ольга Ивановна
Прочинано статью: 430