Операция при атрезиях пищевода у детей

Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахео-пищеводным свищом

Наиболее удобен трансплевральный оперативный доступ к пищеводу. Вентро-плевральный доступ по И. Н. Насилову (1888) при современном методе обезболивания (когда не опасен пневмоторакс) не имеет широкого распространения. Создание анастомоза доступом по Насилову технически труднее из-за относительно малых размеров операционного поля.

Техника операции

Положение ребенка на левом боку с некоторым поворотом на живот. Правую руку отводят кпереди и поднимают. Под грудь подкладывают тонкий валик из свернутой пеленки. Разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5— 2 см, и проводят вертикально книзу до VI ребра, после чего дугообразна изгибают кнаружи, заканчивая его на лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают вдоль разреза и обнажают ребра.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Поднадкостнично резецируют ребра со II по V на протяжении 1,5—2 см, начиная от шейки ребра. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами отделяют осторожно от плевры, пересекают между наложенными кровоостанавливающими зажимами и лигируют. От задней поверхности грудной полости париетальную плевру отслаивают влажным марлевым шариком, взятым на кровоостанавливающий зажим.

Подходя к непарной вене, надо помнить о возможности прорыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Производят блокаду шокогенных зон средостения (5—7 мл 0,25% раствора новокаина). Затем выделяют непарную вену, пересекают ее у позвоночника между двумя лигатурами и производят дальнейшую отслойку медиастинальной плевры, тем самым приступая к мобилизации сегментов пищевода.

Положение ребенка на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую валиком пеленку. Разрез кожи проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра. Пересекают мышцы. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Плевру после рассечения межреберных мышц вскрывают по четвертому межреберью. Проводят гемостаз: обкалывают и перевязывают межреберпые сосуды.

Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости» после чего лопаточкой Буяльского  (также обернутой марлей) отводят кпереди легкое. В шокогенвые зоны вводят 5—7 мл 0,25% раствора новокаина и рассекают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы.

Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него через нос до начала операции. На вершину слепого мешка накладывают шов-держалку, за которую подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выделяют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!). Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше.

Во избежание растяжения желудка воздухом и поступления желудочного содержимого в дыхательные пути через нижний трахео-пищеводный свищ Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует начинать выделение не верхнего, а нижнего сегмента пищевода.

Затем находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Его отстраняют кнутри; пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (тонкая полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (2—2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают настойкой йода.

Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 5 мм) является показанием к наложению на культю одно- или двухрядного непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пищевода временно используют как держалку.

Если свободные концы пищевода не соприкасаются без значительного натяжения, некоторые хирурги предпринимают дополнительную мобилизацию дистального сегмента до диафрагмы, рассекают ее и выводят в полость плевры и желудок. При этом лигируют и пересекают левую желудочную артерию, так как подтягивание желудка может осложниться тяжелым кровотечением из-за разрыва сосуда.

Нами в 1957—1958 гг. были произведены операции выведения желудка в плевральную полость. Дети умерли в первые дни после вмешательства в связи с дыхательной недостаточностью и частичным некрозом нижнего сегмента пищевода. В дальнейшем мы отказались от этой методики, предпочитая двухмоментную операцию.

Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Затруднения возникают не только в связи с большим диастазом между отрезками пищевода, но зависят также и от ширины просвета дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятности их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде. По нашим данным, наиболее часто просвет дистального сегмента имеет ширину до 0,5 см.

В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии применяют различные методы прямого анастомоза. Для наложения швов пользуются атравматичными иглами. Haight и Towsley (1943) рекомендуют осуществлять первичный анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую оболочку верхнего сегмента.

Второй ряд швов проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. Наибольшая трудность этого метода состоит в наложении первого ряда швов на крайне тонкие и нежные ткани, которые прорезываются при самом ничтожном натяжении. Этот анастомоз применяют отри небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Daniel (1944) предложил соединять оба конца пищевода специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держалки, за которые подтягивают концы пищевода. После сближения их краев соответствующие нити связывают. При завязывании швов края пищевода вворачиваются внутрь.

Схема операции по Даниэлю
Схема операции по Даниэлю

Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельным шелковых швов. Швы Ледда дают возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении, без опасения прорезать нитями нежные ткани органа.

Gorss и Scott (1946) разработали методику косого анастомоза пищевода, которая значительно уменьшает возможность образования структуры в месте сшивания. Для наложения анастомоза применяют швы Ледда, а второй ряд укрепляют отдельными шелковыми швами.

Ten Kate (1952) внес оригинальное дополнение к технике наложения анастомоза. При наличии диастаза между концами пищевода автор уменьшает натяжение путем удлинения верхнего сегмента. Для этого на вершине слепого мешка образуют дугообразный лоскут, который отворачивают книзу и затем ушивают в виде трубки над дистальным, более узким сегментом. При этом методе в послеоперационном периоде возможно нарушение проходимости анастомоза из-за рубцовых изменений в суженном отделе пищевода.

Нами в клинике разработан и применяется с 1956 г. несколько иной способ удлинения сегментов пищевода.

На боковых поверхностях центрального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно 0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода (обвивной шов). Свободные концы умазанных нитей временно служат держалками, вытягиванием за которые полностью удается избежать травматизации пищевода инструментами.

Основные варианты атрезии пищевода (а{amp}amp;mdash;е)

Шов 3-й накладывают по передней поверхности на 0,5 ом выше боковых швов, а 4-й также по передней поверхности, но несколько ниже предыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода. Основание лоскута приходится на вершине центрального сегмента пищевода.

Шов 4-й остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, он оказывается на задней поверхности пищевода. Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5—0,7 см. Эти швы временно служат держалками. Затем нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швом по задней поверхности продольно от вершины книзу.

Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сегмент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний отрезок и желудок. Над катетером связывают соответствующие нити-держалки, сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом создают первый ряд швов анастомоза.

Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует прибегать к наложению однорядного шва, так как, по его данным, второй ряд швов не только не гарантирует прочности анастомоза, но ведет к ухудшению кровообращения в области анастомоза. Задняя полуокружность анастомоза формируется при помощи узловых швов с узелками, выходящими в просвет пищевода, а передняя— с узелками наружу.

Послеоперационное ведение больного

Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают в обогреваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород.

Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, группы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидкости или газа на стороне операции является показанием к функции плевральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышечной линии.

Схема операции методом конец в бок

В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыхательная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомогательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи.

В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео-бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания секрета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезиологи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов.

В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортанник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэтиленовую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руководствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию дыхательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхоскопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларингоскопия.

Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение дыхания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Патогенез атрезии пищевода

• Оба конца атрезированного пищевода слепые (а).

• Оральный конец пищевода сочетается с трахеей, абдоминальная конец – слепой (б).

• Оральный конец пищевода – слепой, абдоминальная конец открывается в трахею (в).

• Оральный и абдоминальная конце пищевода сочетаются с трахеей (г).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

• Оба конца атрезированного пищевода слепые с большим диастазой между ними (д).

Диагностика атрезии пищевода

Диагностика атрезии пищевода у новорожденных начинается с родильного зала и основывается не только на клинической симптоматике, но и на диагностических приемах, к

1. Катетеризация пищевода через нос тонким рентгеноконтрастных катетеров с закругленным концом. При атрезии пищевода – катетер, пройдя на глубину около 6 сантиметров, утыкается в слепой конец пищевода или, заворачиваясь, выходит через нос ребенка.

2. “Проба Элефанта” (англ. elephant – слон) – воздух, введенное через зонд в слепой конец пищевода, с шумом выходит из носа.

а) бесконтрастная – при атрезии рентгеноконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода. Наличие воздуха в желудке и кишечнике указывает на свищ между трахеей и абдоминальным концом пищевода. При безсвищевыхевих формах – полное затмение брюшной полости;

b) контрастная (контрастирование введенного зонда водорастворимыми контрастными средствами) – при атрезии четко видно слепой конец пищевода, при наличии свищей – затекание контраста в трахею.

Лечение атрезии пищевода

– безусловное показание к раннему оперативному лечению.

Схема определения атрезии пищевода путем его катетеризации (проба Элефанта)

1. Разделение пищеводно-трахеальной свища и наложение прямого анастомоза между концами пищевода.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

2. При большом диастаза концов пищевода – наложение эзофагостомы и гастростомы. Затем, в возрасте от 2-3 месяцев до 3 лет, – пластика пищевода толстокишечный трансплантатом.

Оцените статью
Медицинский портал
Adblock detector